老年患者医院获得性肺炎的危险因素分析

老年患者由于基础疾病多, 免疫力低下及呼吸功能减退等原因,医院获得性肺炎(HAP)的发生率很高。有研究表明,老年患者HAP是仅次于尿路感染的第2位常见的医院感染,其发病率为58.8%,明显高于年轻人的44%[1],HAP已成为老年患者死亡的重要原因之一。为了有效预防和控制医院感染,减少HAP 的发生,本文回顾分析了我科60例老年患者,分析其发生HAP的危险因素,以期为临床预防与控制提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选取我院2007年8月至2012年8月确诊为HAP的30例老年患者为研究组,年龄65～92岁,平均(76.4±6.53)岁。随机选择同期住院的未发生HAP的30例老年患者为对照组,年龄62～88岁,平均(73.3±6.45)岁。

1.2 诊断标准 参照1999年中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》,诊断标准为:(1)新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛; (2)发热; (3)肺实变体征和(或) 湿性啰音; (4)WBC>10×109/L 或<4×109/L, 伴或不伴核左移; (5)X线胸片显示片状、斑片状浸润影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1～4 项中任何1项加第5项,且符合入院时不存在也不处于感染潜伏期,入院48 h后在医院内发生感染即诊断为HAP。

1.3 研究方法 采用回顾性研究方法,根据病史收集以下临床资料:(1)一般资料:包括性别、年龄、HAP发生的时间(以d表示)。(2)基础疾病:包括糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心、脑血管疾病。(3)血清白蛋白(Alb),Alb<30 g/L为白蛋白偏低。(4)侵袭性操作:包括留置胃管、动静脉置管、导尿管、气管插管(切开)等时间。(5)药物使用包括糖皮质激素、抑酸药物、广谱抗菌药物等。(6)是否入住ICU、吸烟情况。

2 结果

2.1 HAP病原菌分布 病例组中30例,留取痰标本培养,共检出病原菌46株。其中鲍曼不动杆菌8株(17.3%),金黄色葡萄球菌6株(13.0%),铜绿假单胞菌12株(26.1%),见表1。

表1 HAP病原菌的构成(n,%)

2.2 老年HAP患者危险因素分析 单因素分析显示,2组心血管疾病、脑血管疾病、使用抑酸剂、使用激素、广谱抗生素应用、侵入性操作时间、入住ICU时间等因素差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表2。

表2 HAP危险因素的单因素分析(n=30)

注:与对照组比较,*P<0.05,**P<0.01

2.3 HAP独立危险因素分析 将单因素分析有统计学意义的因素及具有专业意义的因素进行非条件Logistic回归分析,采用逐步向前法。研究结果显示脑血管疾病、使用抑酸剂、留置胃管时间长、白蛋白水平偏低是老年HAP患者的独立危险因素,见表3。

表3 HAP患者多因素的非条件Logistic回归分析结果

3 讨论

有调查显示,在238例老年患者医院感染部位分布中,下呼吸道感染占56.72%[2]。老年患者生理反射迟钝,营养不良明显,免疫功能低下,机体抵抗力明显减弱,是HAP的易感人群,而且老年HAP患者病情易迅速加重,治疗困难,病死率高。

本组资料表明,革兰阴性杆菌是HAP主要病原菌,其次是革兰阳性菌和真菌。这与文献报道相似,医院感染的病原菌以革兰阴性菌为主。在病原菌分布上,主要是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷白菌及金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等,因此治疗HAP应主要针对革兰阴性菌,同时兼顾革兰阳性菌。

本研究发现,老年患者患有基础疾病与HAP的发生密切相关。随着年龄增加,老年患者合并有糖尿病、恶性肿瘤、COPD、心脑血管疾病等可造成患者防御机制的破坏,增加了发生HAP的危险性。在单因素分析中,研究组中患者呼吸系统疾病、恶性肿瘤及脑血管病的暴露比明显高于对照组,进一步根据多因素回归分析提示,脑血管疾病是老年患者发生HAP的独立危险因素。有资料显示,脑卒中患者HAP发生率为26.7%[3],卒中患者由于吞咽反射减弱,易出现饮水呛咳,部分患者需要留置胃管鼻饲饮食,且常出现鼻饲食物反流,长期卧床、营养不良等是造成脑卒中患者易出现HAP的主要原因;伴有昏迷的患者机体防御能力低下,支气管的纤毛运动减弱或抑制,再加上护理不当,易引起肺部感染,与我们的研究结果相吻合。

李伟等[4]报道,低Alb血症是老年患者多重耐药细菌性肺炎发生的并发症,另有报道表明低Alb血症的老年患者的HAP发生率是正常Alb水平老年患者的12倍[5]。本研究结果显示Alb水平偏低是老年HAP患者的独立危险因素。Alb是评价营养状况的相关指标,因此Alb水平较低时提示患者营养不良,易继发HAP。我们在临床实践中也证明,及时纠正低蛋白血症可缩短HAP老年患者的痊愈时间,促进机体功能的恢复。

Eom等[6]检索各大医学数据库,对多个研究进行荟萃分析后得出结论,使用质子泵抑制剂和抗组胺2受体拮抗剂的人群肺炎的整体风险较高。这与本研究的结果相似,提示应用抑酸剂为老年HAP患者的独立危险因素。其主要机制可能为使用抗酸剂预防应激性溃疡出血,使得胃液酸度显著降低,胃腔成为致病菌,尤其是革兰阴性杆菌重要的集中地,胃腔细菌可迁移定植于口腔、气管部位,从而引发肺炎。

丁翊等[7]研究显示,留置鼻胃管并不增加老年患者发生医院感染的机会。本研究结果提示留置胃管是老年患者发生HAP的独立危险因素,分析原因可能与护理技巧有关系。老年患者因吞咽功能下降易导致反流,从而发生吸入性肺炎,鼻饲时应注意抬高床头,少食多餐,输注肠内营养时减慢速度,预防反流,从而减少HAP的发生。

由于老年患者HAP发病率和病死率均高,因此我们应采取综合性预防和治疗措施,从而减少HAP的发生。

[参考文献]

[1] Avci M, Ozgenc O, Coskuner SA, et al. Hospital acquired infections (HAI) in the elderly: comparison with the younger patients[J]. Arch Gerontol Geriatr, 2012,54(1): 247-250.

[2] 梁琼. 老年患者下呼吸道医院感染调查[J].中国消毒学杂志, 2011,28(1):48-49.

[3] 谷素洁,曾明,石晓磊,等. 老年脑卒中患者医院获得性肺炎特点及危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志,2011,21(23):4944-4946.

[4] 李伟,王义国,张海峰,等. 老年重症监护病房多重耐药菌肺炎危险因素及临床特点分析[J]. 实用老年医学,2013,27(10):835-837.

[5] 徐轶,何礼贤. 老年患者医院获得性肺炎的危险因素[J]. 上海医学, 2007, 30(9): 660-664.

[6] Eom CS,Jeon CY,Lim JW,et al. Use of acid-suppressive drugs and risk of pneumonia: a systematic review and meta-analysis[J].CMAJ,2011,183(3): 310-319.

[7] 丁翊,刘芳. 老年患者医院感染的易感因素分析[J]. 实用老年医学,2013, 27(9):761-763.