抑郁、焦虑症误诊为心血管疾病48例临床分析

杨坤，杨寿艳，代静澜 牟海刚，潘波，古平 (中国人民解放军第324医院心内科，重庆 400020)

心血管疾病一级预防专家共识提示:在心血管内科门诊就诊的患者中有心理障碍的比例高达40.4%，其中又以抑郁、焦虑障碍最为多见［1］。而临床医生对这些患者的诊治率仅为15.9%，大部分患者被误诊、误治［2］。现将我科2010年7月至2013年6月确诊的焦虑抑郁障碍48例误诊分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

共入选抑郁、焦虑症患者48例，其中男16例，女32例，年龄18～70岁。本组患者以胸闷为主要临床表现，部份合并有心慌、气短、胸骨后或心前区疼痛、紧缩感或濒死的恐惧感觉，伴面色苍白、出冷汗、坐立不安、肢体发麻、情绪紧张、易疲惫、丧失兴趣等症而就诊于心内科或急诊科。发作时心电图均为窦性心律，其中3例有偶发室性早搏，4例有偶发房性早搏，9例T波倒置，12例T波正负双相，8例T波低平，12例为正常心电图。本组患者入院时心肌酶、24h动态心电图和超声心动图检查均正常。

1.2 误诊情况

本组抑郁、焦虑障碍误诊疾病的范围均选择误诊为循环系统疾病。其中冠状动脉粥样硬化性心脏病23例，其中诊断为稳定型心绞痛10例，不稳定型心绞痛13例;心律失常7例;心肌炎4例;心力衰竭6例;高血压病2例;脑供血不足6例。误诊时间3～16个月。最后经心电图、24h动态心电图、心脏彩超及冠脉造影、多排冠状动脉CT检查后排除上述疾病的诊断。

1.3 诊断标准

本组均符合下列诊断标准:均采用心血管疾病一级预防中国专家共识中推荐应用的焦虑、抑郁筛查量表:包括贝克 (Beck)焦虑抑郁量表21项 (＞15分)、汉密尔顿 (Hamilton)焦虑抑郁量表24项(＞20分)或综合医院焦虑抑郁量表 (HAD)(＞11分)。

1.4 治疗

评估社会、心理因素对患者在患病中的作用。①对明确存在社会、心理因素的患者，首先进行支持性心理治疗，以减少其心理冲突，应用认知行为治疗技术。②运动和康复训练，对学生、较年青的公务员、以及症状或上述评分较低者通过有规律的运动训练4个月，结果发现在训练后，都提高了心血管系统的适应能力，心情有明显的改善，焦虑、抑郁、敌意和其他躯体症状得到了显著的缓解。③药物治疗:对通过上述评分较高，症状重，不能坚持运动和康复训练者给予有效的抗焦虑或抑郁的药物，以睡眠障碍为主者选用苯2-氮卓类药物阿普唑仑 (Alprazolam);其余均用选择性5-羟色胺 (5-HT)再摄取抑制剂 (SSRIs):帕罗西汀 (Paroxetine)，舍曲林 (Sertraline)以及混合制剂黛力新 (Deanxit)。

1.5 疗效判断

以治疗前和治疗后1个月的贝克 (Beck)焦虑抑郁量表、汉密尔顿 (Hamilton)焦虑抑郁量表的总分减分率进行评判:若减分率≥75%为痊愈;减分率50%～74%为显著好转;减分率25%～49%为好转;减分率＜25%为无效。

1.6 结果

跟踪观察治疗时间为2～16个月，平均7个月。经3次以上治疗后，痊愈5例 (10.4%)，显著好转28例 (58.3%)，好转12例 (25.0%)，无效3例 (6.3%)。

2 讨论

2.1 误诊原因分析

第一，传统医学模式下的医生只重视躯体，不重视心理，导致医生在成长中很少到心理、精神科实习、转科学习，从而对精神障碍疾病了解较少成为误诊的主要原因。第二，抑郁、焦虑症可引起交感神经功能亢进，儿茶酚胺分泌过多，植物神经功能紊乱，以致明显的心血管系统症状，如剧烈的心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、出汗、血压高等［3］。第三，患者常以自已的症状来选择就诊科室，加致首诊医生询问病史及查体不够详细，常常通过病人的某些症状而不做细致分析即武断的做出诊断。第四，部分患者在心悸、胸闷的基础上虽伴有心血管疾病的危险因素、相关辅助检查如心电图仅为早搏或轻度的ST-T改变，或心脏彩超提示心房偏大、瓣膜轻度返流等检查结果，最终通过检查排除了器质性心脏病，更应仔细甄别。第五，虽本组未讨论确切病历，住院患者也有部份本身有器质性心脏病，经PCI、起搏器植入术或保守治疗后已很成功，但在病房亲身经历或目睹其它患者的手术、抢救或死亡等过程。其次，患者对疾病特点及预后不了解、不知情，导致了恐惧、紧张的情绪，为病人制造了心病，合并产生抑郁、焦虑等精神心理障碍，加致专科医生的诊疗习惯，首先从本专业的角度来寻找病因、分析和处理问题，故容易对心理因素所致的症状误认为本科疾病发作或加重，从而没有考虑合并有心理障碍而误诊。此外，少部分患者对医生做出的心理疾病的诊断不能接受，反复多处寻求诊治，甚至反复跨多科室看病，最终误诊为患者能够接受的疾病名称。

2.2 误诊预防

首先，提高医生对该疾病的认识是预防误诊的关键。加强医生培训教育，医生在成长过程中的实习，轮转科室等还应涉及到心理精神科;各科室应加强与心理、精神科的协作。提高医务人员对心理精神疾病的诊治能力。对疑似病例、屡治效果不佳的患者，需尽早会诊、转诊，以避免漏诊、误诊，从而可提高抑郁、焦虑症的诊治率。其次，耐心倾听，适当询问，解释病情，加强患者教育。需重视患者的主观感觉，并承认其真实性;反复进行沟通，耐心解释病情，以逐渐减轻以致消除患者对心脏病的顾虑，告之其主观不适的主要原因是一种被称为“抑郁障碍或焦虑障碍”的病，此病主要原因为脑内神经递质、5-羟色胺、去甲肾上腺素等紊乱所致［4］。对抑郁焦虑障碍的患者还应积极与家属多沟通，预防自杀。让患抑郁、焦虑症患者能早日明确病情，以免贻误诊治。最后，强化社会宣教:可通过媒体、报纸、社区等多种形式进行公众教育，广泛宣教心理精神卫生知识，以提高大家对抑郁、焦虑症的知晓率。

［1］中国医师协会心血管内科医师分会《中华内科杂志》编辑委员会.心血管疾病一级预防中国专家共识［J］.中华内科杂志，2010，49(2):13-18.

［2］张金国，张洪生，谭洪勇，等.抑郁障碍与心血管疾病的关系［J］.心血管病学进展，2010，31(4):581-584.

［3］胡大一.心血管疾病和精神心理障碍的综合管理—— “双心医学”模式的探索［J］.中国临床医生，2006，34(5):2-3.

［4］赵小丽，刘全胜，程曼丽，等.心血管疾病并发焦虑抑郁症状2050例心理干预治疗分析 ［J］.陕西医学杂志，2005，34(8):958-960.