剖宫产术后再次妊娠103例分娩方式探讨

黄万慧 (荆州市皮肤病医院妇产科，湖北 荆州 4340231)

2010年世界卫生组织 (WHO)在亚洲的调查显示，中国的剖宫产率为46.2%，位居亚洲首位［1］。随着我国国家计划生育政策的改变，生育二胎的条件放宽，剖宫产术后再次妊娠者随之增加，医患双方也将面临剖宫产术后再次分娩的风险和其分娩方式的选择。选择2008年1月至2012年1月在我科收治的剖宫产术后再次妊娠产妇103例的临床资料进行回顾性分析。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

剖宫产后再次妊娠孕妇103例中，年龄22～43岁，平均年龄28.1岁，孕周33～42周，平均38.6周。两次剖宫产间隔年限＜3年4例，3～5年27例，＞5年72例。前次手术均为子宫下端横切口。

1.2 结果

剖宫产后再次妊娠孕妇103例中，择期剖宫产75例，占72.82%;阴道试产28例，其中7例试产成功，成功率25.00% ，产程中改行急诊剖宫产21例，总剖宫产率93.20%。择期剖宫产指征分别是:拒绝试产要求剖宫产48例，并同时要求结扎5例，臀位3例，巨大儿3例，前置胎盘3例，骨盆相对狭窄3例，骨盆畸形1例，疑有子宫切口愈合不良者3例，妊娠高血压综合征4例，双胎2例。本组无1例子宫破裂，术中出血超过500ml者5例，平均出血量约230ml。试产过程中急诊剖宫产21例，其中胎儿宫内窘迫9例，产程进展缓慢或停滞6例，疑似先兆子宫破裂6例。

2 讨论

剖宫产后再次妊娠选择剖宫产还是阴道分娩的前提是确保母婴安全。综合评估剖宫产后再次妊娠时的分娩方式，对提高新生儿存活率、降低孕产妇死亡率有重要作用。因此产科医生既要有高度的责任心，又要有高超的技术水平。

2.1 合理选择再次剖宫产

2.1.1 筛查再次剖宫产的适应证 有多次剖宫产史 (＞2次以上);高龄产妇＞36岁以上;明显的头盆不称;严重骨盆畸形;妊娠合并严重内外科疾病，如妊娠合并心脏病，妊娠合并甲亢等;距上次剖宫产时间不足2年;疑似先兆子宫破裂病例;B超声像图子宫尤其子宫下段宫壁菲薄 (＜3mm)或呈线状回声［2］;无剖宫产指征的社会因素。即使合理选择再次剖宫产，孕妇也必须被告知有子宫破裂、新生儿窒息、产后大出血等产科并发症的多个风险，必要时并鼓励可同时行输卵管结扎术。

2.1.2 评估子宫疤痕愈合和粘连 医生在剖宫产术前要评估子宫疤痕愈合情况。手术中，医生根据子宫疤痕愈合和粘连问题，选择剖宫产的切口问题，尽量避免上次剖宫产的切口处，因为疤痕组织增生弹性差，钝性分离易撕裂，甚至大出血。手术者分离子宫疤痕粘连时，要仔细和轻柔，防止损伤附近器官，如膀胱和肠管。对前次剖宫产切口粘连轻、易分离可行子宫下段切口;但子宫下段粘连严重难分离，或坚硬弹性差，或严重的血管曲张，或修复不良，可采用子宫体部切口;胎盘植入或胎盘粘连严重，手术分娩后要考虑子宫切除等问题。

2.1.3 警惕子宫不全破裂 本组择期剖宫产术中，开腹后发现有2例自发性子宫不全破裂，但并无明显先兆子宫破裂症状表现，尚无母儿并发症，处理及时，预后好。2例子宫不全破裂，均是子宫下段横切口疤痕，子宫疤痕仅有浆膜下肌层分离，其中1例有2次剖宫产史，两次剖宫产间隔年限18个月，另1例年龄42岁。由于部分子宫不全破裂，产前无明显先兆子宫破裂症状表现，或仅有轻微腹痛，或不规则宫缩，易被忽略。故产前应高度重视，临产前或临产时，孕妇耻骨联合处有异常自发痛或体检有固定压痛，结合前次剖宫产术中及术后情况，应高度怀疑疤痕子宫是否破裂，或即将发生破裂 (先兆子宫破裂)，或推定破裂。一旦发生子宫破裂，后果严重。

2.2 安全谨慎应用阴道分娩试产

2.2.1 做好阴道分娩试产的人性化分娩预案 阴道分娩试产前，医生应针对每个患者的具体情况，严格把握试产原则，制定个性化、人性化的分娩预案。分析孕产妇自身的有利的分娩条件，比如，骨盆、胎儿和宫缩情况，有无高危因素，进行风险评估;同时医院有良好的医疗监护设备和临床经验，专人密切观察，提供技术支撑。

2.2.2 严格掌握阴道试产条件 在孕妇及家属知情同意的情况下，医生需严格筛选阴道试产条件:前次剖宫为子宫下段剖宫产，术后伤口一期愈合，B超提示子宫下段延续性好，无缺陷;此次分娩距上次剖宫产已2年以上;胎先露已入盆;前次剖宫产指征不复存在，也未出现新的手术指征或无严重内外科疾病。

2.2.3 动态观察试产过程，及时发现异常并处理 成立由产科医师、助产士和产科护士组成的阴道试产医疗小组，产程开始后，同时做好剖宫产预案;1～2名有经验的助产士专人床边守护，及时和阴道试产医疗小组沟通;严密动态观察产程，一旦出现胎儿窘迫，先兆子宫破裂等其他异常情况，及时处理。尽量缩短第二产程，及时会阴侧切术，或阴道助产术;加强合理应用催产素的管理，严禁擅自加快静滴催产素速度和增加催产素剂量。严禁加腹压，以防子宫破裂。胎盘娩出后，重点了解子宫切口疤痕处有无裂伤情况，胎盘有无粘连和残留，注意产后出血和子宫复旧情况。本调查阴道试产28例，其中9例使用催产素，无母婴并发症发生。

杨洪波等报道［3］剖宫产后再次妊娠阴道分娩的成功率为88.6%，本调查阴道试产结局成功率只有25.00%，与上述报道有较大差距，可能与阴道试产的指证过窄或剖宫产指证放宽有关。

总之，剖宫产仍是剖宫产后再次妊娠的主要分娩方式，阴道分娩试产是次要分娩方式。其原因复杂，除了医疗技术问题、人们的观念问题，也涉及到医疗体制和社会问题等，其改变需要很多方面努力。

［1］Betran AP，Merialdi M，Lauer JA，et al.Rates of caesarean section:analysis of global，regional and national estimates［J］.Paediatr Perinat Epidemiol，2007，21(2):98-113.

［2］蔡敏，陈汉平.B超在诊断妊娠子宫破裂中的应用［J］.放射学实践，2001，16(1):51-52.

［3］杨洪波，李晶，陈杜平，等.剖宫产后再次妊娠的分娩方式探讨［J］.实用妇产科杂志，2004，20(5):273-274.