老年肱骨近端骨折闭合复位内固定的治疗观察

张鹏举

(首都医科大学密云教学医院骨科 北京 101500)

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈及其以上部位的骨折，多见于中老年人，是老年患者第三大常见骨折，其发生率约占全身骨折的4%～5%[1]。近年来肱骨近端骨折的发病率持续升高，而肱骨近端骨折类型复杂，预后较差，是创伤骨科治疗的难点。肩关节功能恢复差、内固定失败率高是老年肱骨近端骨折手术后常见并发症，也是目前创伤骨科治疗中令人棘手的问题之一。本研究采用闭合复位加内固定治疗老年肱骨骨折，取得了较好的效果，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1临床资料 选择首都医科大学密云教学医院2010年2月至2011年6月经X线诊断为肱骨近端骨折的老年患者27例，按Neer分型：二部分骨折14例、三部分骨13例，受伤至手术时间为3～9 d。致伤原因：高能量损伤(高处坠落伤、交通伤)4例，低能量损伤(跌伤)23例。将27例患者按照数字抽签法随机分为两组：闭合复位组11例，其中男5例、女6例，年龄65～81(70.1±3.4)岁，采用髓内钉(施乐辉)内固定治疗；切开复位组16例，男7例、女9例，年龄64～82(70.8±3.7)岁，采用肱骨近端内固定系统(proximal humeral internal locking system,PHILOS)钛板切开复位内固定治疗。两组患者的性别、年龄等比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1闭合复位组 采用闭合复位肱骨近端交锁髓内钉内固定治疗。患者取沙滩椅位，臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，牵引前臂，内收或外展、内旋或外旋上臂以复位骨折，C型臂X线机透视，检查复位情况。确定骨折块达到复位要求后，于肩峰前缘纵向切开2～3 cm，分离三角肌，触及大结节，沿纤维方向切开冈上肌肌腱1.5 cm，自动软组织撑开器撑开，带螺纹3.2 mm专用导针紧贴大结节尖的内侧斜向肱骨髓腔中心钻入，透视确认进针点位置。继续钻入导针至肱骨干髓腔，再次透视确认。沿导针以开口钻作近端扩髓，髓内钉主钉安装锁钉瞄准器后沿导针插入。拔出导针，调整髓内钉旋转角度及深度，以使近端各枚锁钉达到最佳固定位置而不损伤肱二头肌肌腱，且主钉近端刚好埋入骨内。透视确认后，在瞄准器引导下依次钻孔，置入2～4枚近端锁钉和1～2枚远端锁钉。缝合冈上肌肌腱及各手术切口。

1.2.2切开复位组 采用PHILOS钛板切开复位内固定治疗[2]。患者取沙滩椅位，臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，常规使用胸大肌三角肌间隙入路，保护头静脉，牵开三角肌，显露整个肱骨近端。术中以肱二头肌长头肌肌腱及结节间沟作为标志，确定大、小结节位置。牵引并旋转上臂后复位骨折块，先用几根克氏针临时固定各骨折片，钢板置于肱二头肌长头肌肌腱后方大结节位置。骨折线头端用≥4枚锁定钉固定，骨折线远端也置入≥3枚锁定螺钉，肩袖损伤一期修复重建。

1.3术后处理 患者术后先以三角巾悬吊患肢，常规使用抗生素。根据骨质及固定情况，于术后1～3 d进行被动锻炼，1～3周后开始主动功能锻炼。患者若骨质差、粉碎性骨折或内固定不稳定，术后需吊带保护3周再行功能锻炼。如有引流，一般在术后48 h左右拔除引流管。

1.4观察指标 随访12个月，比较两组患者骨性愈合率、愈合时间、开始功能锻炼的时间、术后并发症及肩关节评分等。肩关节评分采用Neer评分[3]：总分为100分，其中疼痛程度35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分；其中90～100分为优秀，80～89分为良好，70～79分为尚可，<70分为较差。优良率=(优秀+良好)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组患者骨性愈合率、愈合时间及开始功能锻炼时间的比较 闭合复位组患者的骨性愈合率显著高于切开复位组比较(χ2=3.267，P<0.05)；闭合复位组患者的术后愈合时间及开始功能锻炼时间均早于切开复位组，两组比较差异均有统计学意义(t=4.215、3.326，P<0.05)(表1)。

表1 两组肱骨近端骨折患者术后骨性愈合率、愈合时间及开始功能锻炼时间的比较

*：为χ2值，余为t值

2.2两组患者术后并发症的比较 研究结果显示，闭合复位组患者术后并发症发生率为9.09%，主要是切口感染，未发生内固定器材松动以及神经损伤；切开复位组患者并发症发生率为31.25%，闭合复位组患者的并发症发生率显著低于切开复位组(χ2=11.05，P<0.05)(表2)。

2.3两组患者术后肩关节运动评分的情况 随访12个月后，闭合复位组术后肩关节运动评分的优良率为90.90%(10/11)，显著高于切开复位组的81.25%(13/16)，两组比较差异有统计学意义(χ2=3.427，P<0.05)(表3)。

表2 两组肱骨近端骨折患者术后并发症的比较 [例(%)]

表3 两组肱骨近端骨折患者术后肩关节运动评分的比较 (例)

3 讨 论

随着我国人口的老龄化，肱骨近端骨折的发病也呈一定上升趋势。绝大部分肱骨近端骨折会发生于60岁以上的人群，该人群多伴有不同程度骨质疏松。临床稳定的复位对于老年患者骨折的愈合及肩关节功能恢复是至关重要的。如果患者存在骨质疏松或粉碎性骨折，手术固定会存在一定难度，因此治疗老年肱骨近端骨折的方法虽多，但如何选择合适的方法一直存在争议[4-6]。就目前来说，是选择切开复位还是闭合复位，主要是根据患者的骨折类型以及病情而定。目前临床上治疗肱骨近端骨折的手术方法包括髓内钉内固定、钢板螺钉固定、张力带固定、经皮克氏针固定及半肩关节置换等[7]。

本研究就行闭合复位肱骨近端交锁髓内钉内固定治疗与PHILOS钛板切开复位内固定治疗进行比较，发现采用交锁髓内钉内固定治疗的患者骨性愈合率高于采用PHILOS钛板切开复位内固定治疗(χ2=3.267，P<0.05)，其开始功能锻炼的时间也早于PHILOS钛板切开复位内固定治疗的患者，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

对于肱骨近端骨折的老年患者来说，其术后最常见的并发症之一就是钢板松动，这可能与老年患者易患骨质疏松有一定的关系[8]。本研究发现，切开复位组患者中有1例发生术后内固定松动，导致骨折愈合时间延长；闭合复位组无此并发症发生。再者，钢板松动加上患者不自主的活动，可能会造成周边神经的损伤，在本研究中有1例患者出现此并发症。这可能是钢板固定的不利之处。

无论是闭合复位还是切开复位，其最终目的都是让患者患肢最大程度上恢复原有的功能。本研究发现，闭合复位组术后肩关节运动评分的优良率显著高于切开复位组。

综上所述，在相同的条件下，对肱骨近端骨折的老年患者选择闭合复位肱骨近端交锁髓内钉治疗效果著显，骨性愈合率高，功能恢复好，值得推广。

[1] Mckoy BE,Bensen CV,Hartsock LA.Fractures about the shoulder,concervative,management[J].Orthopclin North(Am),2000,31(2):205-216.

[2] 慕晓东.老年肱骨近端骨折的闭合复位内固定治疗[J].中国冶金工业医学杂志,2012,29(2):156-157.

[3] Wijgman AJ,Roolker W,Patt TW,etal.Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84-A(11):1919-1925.

[4] Gaebler C,McQueen MM,Court-Brown CM.Minimally displaced proximal humeral fractures:epidemiology and outcome in 507 cases[J].Acta Orthop Scand,2003,74(5):580-585.

[5] 章暐,邹剑,张长青.切开复位锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折[J].组织工程与重建外科杂志,2011,7(1):30-33.

[6] 赵钦福,李云,王泽麟,等.应用内固定锁定系统治疗老年肱骨近端骨折[J].中国现代手术学杂志,2011,15(5):376-378.

[7] Siffri PC,Peindl RD,Coley ER,etal.Biomechanical analysis of blade plate versus locking plate fixation for a proximal humerus fracture:comparison using cadaveric and synthetic humeri[J].J Orthop Trauma,2006,20(8):547-554.

[8] 刘亮,蔡丰,刘晓东,等.应用钢板内固定治疗肱骨近端骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(9):832-833.