透明压膜式保持器的特点及临床应用

韩玉嘉，赵 希(综述),徐宇红(审校)

(1.重庆市沙坪坝区人民医院口腔科，重庆 400030； 2.遵义医学院第五附属(珠海)医院口腔科，广东 珠海 519100；3.重庆市西南医院口腔科，重庆 400038)

正畸治疗结束后牙齿与颌骨有恢复到原来位置的趋势，因此去除矫治器后需要佩戴较长时间保持器以减少复发的可能[1]。1964年Henry Nahoum将聚乙烯酞酸压膜片，经加热烤软后抽真空负压在石膏模型上成型，发明了透明压膜式保持器[2]。这种保持器虽然应用历史不长，但因为其美观透明、异物感轻，深受患者青睐。

1 复发原因

1.1生长发育的影响 正畸治疗和生长发育是息息相关的，成人颌面部生长变缓，但个体差异大，有些个体生长仍较显著[3]，有些患者矫治结束时尚处于青春迸发期或末期，所以矫治后不可能完全稳定。青春迸发期存在个体差异和性别差异，有报道称发育期骨性深覆牙合患者的青春迸发期比开牙合患者晚1.5～2.0年[4]。男性患者进入青春期较女性晚，因此其在矫治结束后生长发育时间较女性更长。

1.2牙周及牙龈纤维重建 牙齿在正畸移动过程中，牙周膜间隙增宽，牙龈纤维发生断裂，在牙根两侧分别出现破骨和成骨现象，使牙齿缓慢完成正畸移动。治疗结束后牙周组织的重建需要6个月至1年的时间[5]，而牙槽嵴顶弹力纤维的重建则需要更长的时间，甚至在去除矫治器后1年还有力量作用于牙齿使之发生移位。

1.3口周肌力的影响 在错牙合畸形形成过程中，唇、颊、舌肌及口轮匝肌产生了与错牙合畸形相适应的肌动力平衡。正畸治疗结束后，由于牙齿、牙弓与颌骨的位置发生了改变，肌动力平衡也因此有了变化。由于错牙合畸形形态学的改变往往先于功能和肌动力的改建，即原有的动力平衡对矫治后的牙齿、牙弓及颌骨位置会产生一定的负面影响，使之呈现不稳定状态[1]。

1.4牙合关系 咬牙合关系良好及正常的咀嚼模式才能使牙齿处于一个相对更稳定的状态。需强调达到功能牙合的矫治原则，多方向的下颌咀嚼运动会使牙移位减少，但矫治完成时通常很难达到理想牙合，关于远期的咬牙合变化情况尚需进一步研究[6]。

1.5不同矫治方法对治疗结果的影响 Fox等[7]研究发现，固定矫治器矫治结果的稳定性较活动矫治器和功能矫治器高；国内学者发现，方丝弓矫治器矫治结果稳定性高于Begg矫治器[8]。这可能与Begg矫治器挑选的病例多为深覆牙合、深覆盖者有关。

2 透明压膜式保持器特点及应用

2.1适应证 由于透明压膜式保持器在拔牙区无卡环越过，适用于拔除第一前磨牙的患者，利于拔牙间隙关闭后的维持[9]。徐文珍等[10]认为，超薄塑料膜片具有一定的弹性，对短时间未佩戴保持器而牙弓轻度复发的患者有较好的矫正及复位作用。根据需要,可以在透明压膜式保持器的上颌腭部加少许自凝塑料形成斜面导板，这样对牙齿进行保持的同时又可有效地促进下颌骨的生长发育，协调上下颌骨的位置关系，改善Ⅱ类咬牙合关系和下颌后缩面型[11]。有牙齿缺失需要保持间隙的,可直接加树脂牙后再压膜,既保持了间隙又改善了外观[12]。但目前，学术界主流观点认为，扩弓患者或高角且有开牙合倾向者，不主张应用透明压膜式保持器。

2.2疗效 保持器的效果是正畸医师最为关心的问题。由于透明压膜式保持器制作后的平均厚度仅为0.6 mm，并未超过下颌姿势位的牙合间间隙[13]，且进食时取下，故很少发生早接触现象。Haydar等[14]对Hawley保持器和透明压膜式保持器进行研究后提出，尽管在保持阶段牙齿会发生生理性调整，但在观察的3个月中，两种保持器牙齿接触点数目以及位置的前后变化均无统计学意义。Shawesh等[15]将正畸治疗的患者分为两组，A组患者每日24 h佩戴保持器12个月，B组患者前6个月每日24 h佩戴保持器，后6个月仅夜间佩戴保持器，结果发现两组间Little牙列不齐指数无显著性差异。学者们认为,透明压膜式保持器可以有效防止牙齿畸形复发,但因其紧紧覆盖于上下颌所有牙齿上,故不允许牙齿位置进一步调整[16]。Wang[17]报道，当使用薄膜片仅仅覆盖6个前牙时,透明压膜式保持器后牙区生理性调整效果较好。国内学者研究表明，透明压膜式保持器唇舌牙合面连续成为牢固的整体，具有较强的夹板作用，能有效地防止牙齿重新发生扭转或伸长[18]。

2.3对牙周的影响 透明压膜式保持器可以自行摘戴，方便口腔清洁，不会给牙周带来明显影响。但透明压膜式保持器覆盖整个牙列，密合度较高，牙齿与口腔环境相对独立，其对口腔自洁作用的影响是客观存在的。杨勇等[19]将透明压膜式保持器与Hawley保持器对比发现，戴用透明压膜式保持器组牙齿周围菌斑堆积、牙龈肿胀、探诊出血等牙龈炎症状发生时间早，症状严重。Heier等[20]认为无论是固定还是活动保持器，如果进行有目的的清洁刮治去除菌斑和牙石，并坚持每6个月进行1次口腔卫生保健，则不会对牙周健康造成损害。因此，临床医师应加强对患者的口腔宣教。透明压膜式保持器的主要成分是聚乙稀酞酸，此种材料无色无味，理化性质相对稳定，对口腔组织的影响较小，不易出现过敏等不良反应。

透明压膜式保持器在全天佩戴一段时间后进入仅晚上佩戴阶段，此阶段中白天牙齿的生理移动在晚上又被保持器调整回去，如此反复的牙齿移动是否会对牙周造成损害还有待于进一步的研究考证[21]。

有学者介绍了一种改良式压膜保持器，这种保持器的唇、颊侧边缘不覆盖牙龈，不与牙龈组织接触，仅平齐龈乳头，于舌、腭侧适当填倒凹，以尽量减少对舌、腭侧牙周组织的刺激与压迫[22]。同Hawley活动保持器比较后发现，牙龈指数与牙周袋探诊深度各阶段差异比较无统计学意义，改良后的透明压膜式保持器不仅固位良好，且其将结构本身对牙周组织可能产生的不良影响降至了最低。

2.4保持时间 有研究发现，正畸治疗结束后70%的患者会出现一定程度的复发[23]。为了更好地防止复发，维持矫治效果，使牙齿在新的位置上基本稳定，至少需要佩戴保持器2年，之后对生长发育趋于停止的患者，可以停止使用保持器；对于还具有生长潜力的患者，则需要继续佩戴更长的时间。Lang等[24]认为，对治疗时间较短以及治疗开始年龄<9岁或>12岁的患者都应该延长保持期。透明压膜式保持器美观性好，异物感小，佩戴舒适，可以长期戴用。

2.5材料和方法 透明压膜式保持器应用正压空气压膜机，在3×1.013×105Pa下，采用1 mm厚的高分子树脂膜片冲压成形，其包绕牙齿唇颊面，并覆盖至龈缘上3～5 mm，后缘位于最后一个磨牙远中，将边缘打磨光滑即可。制作流程简便、快捷，对制作者的技术无特殊要求，可即刻戴用，试戴时也无需过多调节[16]，大大缩减了正畸医师的椅旁操作时间。

2.6患者的依从性 通常患者的依从性直接决定保持器疗效维持，有学者调查发现，正畸患者佩戴保持器中断主要发生在白天，尤其是中小学生，因为说话不清，课堂回答问题受影响，英语发音、学习受影响，同学笑话，老师不了解情况进行批评等因素都会成为患者白天取下保持器中断治疗的原因[25]，相似的问题同样也出现在成人患者中。透明压膜式保持器因为美观、舒适无异味，对发音影响较小，大大提高了患者的依从性。

3 小 结

透明压膜式保持器存在易老化、易损坏等缺点。一些学者指出，因树脂膜片自身强度的问题，使用一段时间后，透明压膜式保持器会发生破损而失去效应，因此一般情况下1年内至少要更换1次，因而相对会增加患者的经济负担[26]。容易出现裂纹或局部断裂是透明压膜式保持器的主要不足，因此有学者建议使用1.5 mm厚透明树脂膜片，使其有足够强度维持牙弓形态，同时使其更坚固、耐用。透明压膜式保持器易被患者遗失也是个值得注意的问题[27],所以，Lindauer等[28]建议在透明压膜式保持器的舌侧增加彩条以降低保持器的遗失率。在今后的一段时间里，能否研究出更高强度且耐用的材料，仍然是透明压膜式保持器主要的研究方向。

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