血液透析患者凝血状态变化的研究

李 胜，阎敏娜，李 伟，马朋朋，李双霞

(1.万全县中医院肾病科,河北 张家口 075000； 2.河北北方学院第一附属医院检验科,河北 张家口 075000；3.人民解放军第二五一医院病理科,河北 张家口 075000； 4.河北北方学院第一附属医院骨科,河北 张家口 075000)

传统认为稳定的慢性肾脏疾病患者出血风险增加，但现有研究证实该类患者同时具有较高的血栓形成风险[1]。早期研究提示,在体外循环过程中由于血栓形成而造成血小板消耗，但现有研究又提示随着生物兼容膜的应用，细胞聚集减少，使血液透析患者血栓形成风险增加[2]。单次血液透析与血栓形成状态的关系一直没有完全阐明，并不能确定体外血小板激活，内皮细胞活性及凝血功能变化等问题[3-4]。本研究比较稳定的慢性肾脏疾病患者血液透析前后不同血管凝血活性标志物的变化，探讨单次血液透析对血小板，内皮细胞及凝血功能的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2012年1月至2013年1月万全县中医院进行连续血液透析的34例患者作为研究对象，男19例、女15例，年龄47～72(60.7±1.3)岁，排除有恶性血液肿瘤的患者。疾病构成为：慢性肾小球肾炎12例，糖尿病7例，多囊性肾病5例，阻塞性肾病2例，慢性肾盂肾炎2例，Wegeners肉芽肿病1例，肾动脉狭窄1例，病因不确定4例。

1.2透析过程 所有患者均使用Fresenius 4008S血液透析机(德国费森公司生产)，透析膜为聚砜膜，透析液为碳酸氢盐透析液。连续输注普通肝素作为抗凝剂，于透析结束前30 min停止使用。肝素用量基于患者体质量指数，血栓形成监护结果及透析过程中出血性并发症情况，具体透析过程参照文献[5]。

1.3血液标本 透析前血液标本为在使用肝素前应用从患者动脉中引出。在透析结束前快速收集患者透析后血液标本。血液标本收集于抗凝管中，如用于流式细胞技术，需于留取标本10 min内取50 μL血液用4-羟乙基哌嗪乙磺酸缓冲液进行稀释。剩余标本进行离心，18 ℃，3000g 15 min以去除血小板，分离上清储存于-80 ℃待后续检测。

1.4检测指标

1.4.1血小板表面P-选择素表达情况检测 用Coulter Epics XL-MCLTM 流式细胞分析系统(美国贝克曼库尔特公司生产)进行全血流式细胞分析，检测血小板表面P-选择素表达情况，检测方法见参考文献[7]。结果以阳性血小板百分率进行表示。

1.4.2可溶性相关因子检测 应用间接酶联免疫吸附试验检测试剂盒检测标本中可溶性P-选择素、可溶性CD40L、血管性血友病因子(Von Willebrand factor,vWF)、高敏C反应蛋白(high sensitivity,hs-CRP)、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ(thrombin-antithrombin Ⅲ,TAT)和D-二聚体进行检测，严格按照说明书进行操作。

2 结 果

2.1基本情况 所选患者透析持续时间1～150(28.7±6.3)个月，单次透析持续时间为4～5 h，3次/周。所有患者均使用普通肝素进行抗凝，29例患者应用抗血小板治疗，其中19例使用阿司匹林，6例使用氯吡格雷，4例为阿司匹林和氯吡格雷联合使用。

2.2血管生物凝血功能标志物 透析后血小板表面P-选择素，可溶性P-选择素，可溶性CD40L、vWF、hs-CPR、TAT水平及D-二聚体水平与透析前相比均显著增高(P<0.05)(表1)。

表1 透析前后血小板，内皮细胞及凝血功能标志物检测结果

vWF：血管性血友病因子；hs-CRP：超敏C反应蛋白；TAT：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ

3 讨 论

P-选择素主要表达于巨核细胞、活化的血小板/内皮细胞表面，参与血小板活化与吞噬细胞黏附，利于炎症刺激的血管内皮细胞黏附于血栓形成部位。疾病状态下高P-选择素水平主要由活化的内皮细胞分泌。可溶性CD40L与P-选择素相似，储存于血小板α颗粒中和内皮细胞棒状小体内，在细胞激活后释放。sCD40L可引发血栓形成炎症级联反应，并可以抑制损伤血管壁的内皮细胞定位，从而导致平滑肌细胞的激活和增殖，促进局部狭窄的发生[6]。本研究结果表明，透析后血小板表面P-选择素、可溶性P-选择素和sCD40L水平均出现上升(P<0.05)，表明透析后患者血小板及内皮细胞活性均升高，患者处于高凝状态。

血液透析后患者处于高凝状态的另外证据是TAT和D-二聚体的升高。TAT是血管内凝血酶生成标志物；D-二聚体是血纤溶酶作用于交联纤维后产生的降解产物，可以反映血管内纤维蛋白溶解功能，水平升高表明凝固级联反应上调或纤溶功能亢进。关于D-二聚体水平的变化，不同实验结果存在争议[7]。本研究所选研究对象实施血液透析时尽管应用肝素，但血液透析后TAT及D-二聚体均升高，与透析前相比差异有统计学意义(P<0.05)，提示在透析过程中抗凝作用强度及类型存在不足。

另外，两种内皮细胞活性标志物(vWF和hs-CRP)也出现增高，与透析前相比差异有统计学意义(P<0.05)。血小板通过vWF介导与血管内皮细胞黏附，血浆中vWF被认为是内皮细胞损伤的标志物。关于血液标本中vEF在透析过程中所起作用的研究也存在争议[8-9]。hs-CRP可以通过诱导黏附分子，趋化因子表达及中性粒细胞聚集而激活内皮细胞。血液透析患者血小板，内皮细胞和凝血功能改变是一个多因素参与的过程[10]。

本研究结果显示，血液透析患者有慢性血小板、内皮细胞和凝血功能活化倾向，提示血液透析患者仍有高凝风险。当前的抗血小板和抗凝血治疗明显不足。临床进行血液透析时应提高对患者凝血状态的检测，以提高患者治疗效果，降低严重并发症的发生。

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