经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠的价值

农美芬，凌 冰，王小燕，廖明珠，韦玲华

(广西壮族自治区人民医院超声科，南宁 530021)

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)是特殊类型的异位妊娠，是指孕囊、绒毛或胎盘着床于子宫切口瘢痕处，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者穿透子宫造成子宫破裂。近年来，随着剖宫产率的上升，CSP发生率也呈上升趋势，因其部位特殊，易被误诊和漏诊。误诊误治可导致子宫破裂、大出血等严重并发症，危及患者生命，越来越引起临床重视[1]。该文回顾性分析近6年来经本院确诊的24例CSP患者的临床资料，旨在探讨其超声表现特点，提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1一般资料 2007年8月至2012年10月在广西壮族自治区人民医院手术并经病理证实的CSP患者24例，年龄20～43(32.3±4.2)岁。剖宫产术式均为子宫下段横切口，其中2例有2次剖宫产史；其余22例均为1次剖宫产史。末次剖宫产距离本次妊娠时间8个月至10年。剖宫产术后与本次妊娠之间有人工流产史者15例。4例宫腔放置节育器。22例患者有停经史，停经时间为39～80(46.5±5.1) d。16例出现阴道流血，仅3例伴有下腹轻微胀痛。2例因外院人工流产术后阴道流血不止入院。24例血β人绒毛促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)均升高。

1.2仪器与方法 采用 美国GE公司 Logiq 9、日本Aloka 公司SSD-4000SV和日本Aloka公司 α 7彩色超声诊断仪，经阴道探头频率5～9 MHz。经阴道超声对子宫、附件区及直肠子宫陷窝等部位逐一进行多切面仔细检查。观察宫腔有无妊娠，宫外有无包块，重点观察子宫前壁下段剖宫产瘢痕部位包块的大小、形态、边界、内部回声以及与子宫肌层、宫腔、宫颈管的关系。彩色多普勒血流显像观察包块内部与周边血流分布情况，并测量收缩期最高流速、舒张期最低流速、阻力指数。

2 结 果

2.1临床病理与超声检查结果 24例患者均经手术和病理证实明确诊断为CSP，超声诊断符合率为66.7%(16/24)，误诊为6例(29.2%)，其中5例误诊为滋养细胞疾病；1例误诊为子宫下段妊娠。2例超声提示：子宫切口瘢痕处混合性团块，性质待定。

2.2CSP二维声像图表现 根据其声像图特征分为二种类型：① 妊娠囊型，共8例，超声表现为子宫下段切口瘢痕处见最大长径13～26 mm的妊娠囊回声，其中2例见卵黄囊、胚芽和原始心管搏动；4例仅见卵黄囊回声；2例为空囊。有2例妊囊突向宫腔(图1)。② 混合回声团块型，共16例，超声检查发现子宫下段切口瘢痕处见囊实混合性或实性非均质中等强回声团块，形态不规则，边界欠清，内部可呈蜂窝状或间有不规则液性暗区，团块最大长径26～80 mm，与子宫肌层分界不清，向前突起，团块前方子宫肌层变薄或消失。其中4例团块呈楔形，尖端向子宫前壁，另一端向宫腔方向，与宫腔内膜相连，其余12例呈囊实混合性或实性非均质中等强回声团块(图2a～2c)。

图1 图2-1 图2-2 图2-3 图3

图1剖宫产瘢痕妊娠囊型二维声像图(子宫下段见妊娠囊，可见卵黄囊，妊娠囊大部分突入宫腔)图2剖宫产瘢痕妊娠混合回声型二维声像图图3剖宫产瘢痕妊娠彩色多普勒声像图(团块周边血流信号丰富)

图2-1：子宫下段瘢痕处显示不均质混合回声团块，内部回声杂乱，内膜线变形 图2-2：子宫下段瘢痕处显示实性不均质中等强回声团块 图2-3：子宫下段瘢痕处显示不均质混合回声团块，内部呈网状回声

2.3CSP彩色多普勒血流显像表现 16例混合型团块中，6例周边及内部均见丰富血流信号；5例周边见丰富血流信号(图3)；3例内部及周边均未见血流信号；2例内部见稀疏血流信号。多普勒测量动脉血流的收缩期最高流速为(11.8～109.4) cm/s，平均为25.9 cm/s，阻力指数为0.39～0.55，平均为(0.46±0.12)。

3 讨 论

CSP属于一种特殊部位也是一种罕见的异位妊娠，也是剖宫产远期并发症之一，此病的确切病因不清。国外报道可能前次剖宫产时损伤了子宫峡部内膜和子宫肌层或后来伤口愈合过程中形成的瘢痕有利于胚胎的植入，当胎盘种植在前次剖宫产部位，明显增加了胎盘粘连的发生率，剖宫产造成子宫峡部蜕膜缺乏，进一步促进绒毛组织的粘连和侵入[2]。其发病机制可能和肌壁间妊娠一样，通过一种微观通道侵入子宫肌层，形成肌层内妊娠。目前认为，除了剖宫产外，其他子宫手术也可形成子宫内膜和手术瘢痕间的微小通道，例如刮宫术、子宫肌瘤剔除术以及宫腔镜手术等[3]。本组24例患者中有20例是在剖宫产术2年后发生的CSP，这与CSP作为剖宫产远期并发症的说法吻合。而且有15例在本次妊娠与剖宫产术后之间有人工流产史。应引起超声医师的重视。

本研究中CSP超声诊断符合率较低，仅为66.7%(16/24)，其中妊娠囊型的CSP诊断符合率为87.5%(7/8)，而混合回声团块型诊断符合率仅为56.3%(9/16)。罗卓琼等[4]研究者的诊断符合率为89.7%。究其原因：①由于本组病例是以不典型的混合回声团块声像图为主，易与滋养细胞疾病的声像图混淆。②超声医师对CSP的声像图认识不足。③临床资料收集不全。

对于典型的妊娠囊型的CSP的超声诊断并不困难，超声可表现为子宫下段瘢痕处见厚壁妊娠囊回声，囊内可见卵黄囊、胚芽和原始心管搏动或为空囊。但对于妊娠囊突向宫腔时，需与宫颈妊娠和难免流产鉴别。宫颈妊娠超声表现为宫颈管呈梭形膨大，妊娠囊呈圆形或椭圆形，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层较厚，也与子宫切口瘢痕有一段距离；难免流产可见变形的妊娠囊位于子宫腔下段，妊娠囊与子宫肌壁分界清楚，肌层连续完整，彩色多普勒检测无血流信号；而CSP的妊娠囊形态具有一定的特征性，一般呈扁椭圆形或楔形，妊娠囊一端仍然位于瘢痕肌层内，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层变薄，与子宫切口瘢痕关系更密切，妊娠囊周边见较丰富血流信号。本组病例误诊为宫腔下段妊娠1例的超声表现为妊娠囊大部分位于宫腔的下段，妊娠囊局部呈角状突向子宫瘢痕处。CSP的妊囊型的空囊回声还需与子宫切口憩室相鉴别，切口憩室的液性暗区形态多样，可表现楔形、裂隙状或不规则形，且壁薄，与宫腔相通，液性暗区内可见弱光点，其周边没有明显的血流信号。

CSP的混合回声团块型二维超声表现并不具特征性，故单凭二维声像图难以分辨，诊断较为困难。由于CSP的主要病理表现为：① 瘢痕处为结缔组织孕卵植入后因营养不足而胚胎停育；② 孕卵退化吸收；③ 胎囊绒毛剥离，引起出血坏死与停育的胎囊形成包块。绒毛滋养血管生长可引起团块内及周边血运丰富。基于CSP的病理基础，本组病例以混合回声团块型为主。此型团块的彩色多普勒超声表现为周边及内部见较丰富的血流，血流阻力指数降低。此时需与滋养细胞疾病鉴别。滋养细胞疾病与妊娠的发生之间存在密切关联，血β-HCG水平显著增高，常伴有卵巢黄素囊肿，超声表现子宫增大，肌层呈弥漫不均匀改变，部分肌层呈“蜂窝状”或“海绵样”改变，病灶内血流信号异常丰富，血流紊乱，五彩镶嵌，频谱包络线呈毛刺状，呈低阻力频谱，可测及动静脉瘘频谱等特征性表现。本组16例混合回声团块中，有5例误诊为滋养细胞疾病，2例未做出明确诊断。这与超声医师对本病的认识不足存在很大的关系。因此，临床工作中，医师要提高对CSP的重视程度，对既往有剖宫产史再疑妊娠者，要高度提高警惕，仔细观察妊娠物在宫内的部位，以及与子宫肌层、宫颈的关系，结合患者病史，分析是否有CSP的可能。做到早期发现，早期治疗。

目前，经阴道彩色多普勒超声检查被公认为是诊断CSP最为直观、准确、简便的手段[4-6]，Jurkovic等[7]认为经阴道彩色多普勒超声检查是诊断子宫下段部异位妊娠的金标准。经阴道彩色多普勒超声可以清晰地显示妊娠物侵入子宫壁的深浅、病灶大小、血供等情况，为临床提供选择适当的治疗方法。并能动态观察治疗效果以及在超声引导下行清宫术。因此，超声检查在瘢痕子宫妊娠中的诊断、治疗中起着非常重要的作用。

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