三种评估活体供肾者肾小球滤过率方法的对比研究

古志明

(海南省农垦总医院核医学科,海口 570311)

肾移植是治疗终末期肾脏疾病的有效手段之一，目前肾源短缺是制约肾移植发展的主要因素[1]。近年来，活体肾移植已成为我国不少移植中心的重要选择，与尸体供肾比较，活体供肾有多方面的优越性，如何有效、准确地评价供体的肾功能，对供体和受体都非常重要，要始终以保证供体的安全为首要原则[2]。肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)指单位时间内双肾生成的原尿量，是反映肾脏功能的最佳指标。从临床实践出发，选取实用、简便的评价方法对活体肾移植有重要的意义。为探讨评估供肾功能实用、合理、方便的检测方法，本研究以双血浆法为参照标准，对核素肾动态显像法、Cockcroft-Gault公式法(C-G公式方法)及简化的肾脏改变饮食试验(the modification of diet in renal disease，MDRD)公式法进行比较，评价以上各种方法的可靠性及准确性，以期为临床工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 2009年5月至2012年5月共有54名健康亲属在海南省农垦总医院进行供肾评估，其中男30例、女24例，年龄25～55(35.0±7.0)岁，身高150～180(165.6±8.0) cm，体质量45～80(65.4±12.8) kg，以上受试者均排除肾脏疾病、高血压病、糖尿病、心血管疾病、感染及自身免疫性疾病，并经肝肾功能、血糖、血脂、肝炎病毒、尿液分析及肝、胆、脾、胰、肾脏B超等检查均未见异常者。均接受99Tcm-二亚乙基三胺五乙酸(99Tcm-Diethylene thiamine pentaacetic acid,99Tcm-DTPA)双血浆法、肾动态显像法、C-G公式法及简化MDRD公式法评估GFR。

1.2仪器与药物 肾动态显像法仪器采用法国索法公司生产的SOPHY DX SPECT仪；血浆放射性测定采用北京四新公司HY-901型核素多功能分析仪；放射性核素示踪药物为99Tcm-DTPA (江苏省原子医学研究所提供)，其放射化学纯度>95%，活度148～222 MBq，体积为0.5～1.0 mL。

1.3评估方法

1.3.1双血浆法 检查前3日停服利尿剂，禁行静脉肾盂造影检查。检查前30 min饮水300～500 mL，并排空膀胱，记录检查者的身高及体质量。双血浆法GFR测定的操作流程：先测量99Tcm-DTPA的放射性计数率(大约185 MBq，1 mL)，然后自一侧前臂静脉“弹丸”式注射，再对注射后的注射器进行残余放射性计数率测定，计算注入静脉药物的放射性计数。注射2 h、4 h后分别从另一侧前臂静脉取血3 mL，以肝素抗凝，离心后取血浆1 mL，测定其放射性计数。将单光子发射型计算机断层仪测得的药物计数换算为HY-901型核素多功能分析仪计数，用下式计算体表面积标准化GFR。测定公式:标准化GFR[mL/(min·1.73 m2)]=[Dln(P1/P2)/(T2-T1)] exp[(T1ln P2-T2ln P1)/(T2-T1)]×0.93×1.73/BSA。[注：D为注入体内药物的放射性计数，T1为第1次采血时间，P1为T1时血浆的放射性计数，T2为第2次采血的时间，P2为T2时血浆的放射性计数，T1、T2单位为min，体表面积(body surface area，BSA)]。BSA(m2)=0.0071 84×体质量(kg)0.425×身高(cm)0.725。

1.3.2肾动态显像法 检查前准备同双血浆法，患者在显像前20 min饮水300 mL，用单光子发射型计算机断层仪先对盛有药物的注射器计数60 s，患者仰卧位，双肾区及膀胱置于探头视野中央，静脉弹丸注射1 mL99Tcm-DTPA(约185 MBq，1 mL)后，进行双肾动态采集：血流相，帧/2 s×30帧；功能相，帧/15 s×80帧。注射30 min及排尿后进行后位显像，患者采集完毕后，再采集空注射器60 s，得到药物的计数。以配套软件进行图像处理，计算双肾GFR，并给予体表面积标准化。

1.3.3C-G公式法 男性:Ccr=[(140-年龄)×体质量]/(SCr×72) ；女性:Ccr=0.85×[(140-年龄)×体质量]/(SCr×72)。标准化C-G GFR公式：cGFR=0.84×Ccr×1.73/BSA(Ccr为C-G公式中Ccr的值)[注：公式中的单位年龄(岁)，身高(m)，体质量(kg)，肌酐清除率(creatinine clearance,Ccr)、血肌酐 (serum creatinine,Scr) μmol/L]。

1.3.4简化MDRD公式法 简化MDRD公式[3]mGFR=175[SCr]-1.154×[年龄]-0.203[×0.742(女性)] 采用Hitachi分析仪，碱性苦味酸动力酶法测定SCr[注：公式中的单位年龄(岁)，Scr单位为μmol/L]。

2 结 果

四种方法对评估GFR值的比较，差异有统计学意义(F=14.17,P<0.05)；以双血浆法为对照，肾动态显像法及简化MDRD公式法与之比较，差异无统计学意义(t=0.624,0.375，P>0.05)；双血浆法与C-G公式法比较，差异有统计学意义(t=6.89，P<0.05)(表1)。

表1 不同检测方法测得GFR结果的比较

GFR：肾小球滤过率；C-G：Cockcroft-Gault公式法；MDRD：肾脏改变饮食试验公式

3 讨 论

近年来，随着肾移植患者的不断增加，由于肾源紧缺，活体供肾逐渐成为解决移植肾供体缺乏的有效办法之一，准确评估供体的肾功能对判断是否可以进行移植、保证供者及受者术后的健康和安全具有重要意义[4]。供体肾功能良好是移植手术的前提，术前供者肾脏综合功能评估是整个诊疗过程的起点及重点，是临床工作者最关心的问题。GFR是反映肾脏功能的最佳指标，是临床医师评价肾脏功能的重要指标，可通过测定某物质的清除率而获得。菊粉清除率是公认测定GFR的“金标准”，但该方法因需持续静脉滴注、多次采血、留尿等使其临床应用受限[5]。目前常用的检测方法有血生化指标、核素标志物法、基于血肌酐公式法、基于血清胱抑素C公式法等，无论是哪种测定和估算GFR的方法都存在不足之处[6]。

99Tcm-DTPA是一种几乎全部被肾小球滤过而不被肾小管吸收和分泌的放射性物质，测定其清除率可准确反映GFR[7]。99Tcm-DTPA的多血浆法最为准确，但需多次采血，研究已证明双血浆法与多血浆法测定的GFR高度相关，且其相对简便，仅需采血2次，已被美国核医学会推荐为GFR测定标准[8]。为此，本研究选双血浆法作为参照标准。本研究对双血浆法、核素肾动态显像法、C-G公式法及简化MDRD公式法进行比较，分析显示四种方法测量GFR值的比较，差异有统计学意义(F=14.17，P=0.000)，其中肾动态显像法、简化MDRD公式法与双血浆法比较差异无统计学意义，C-G公式法与之比较有统计学意义。

这三种检测方法也存在不同的优缺点，静脉注射放射性同位素99Tcm-DTPA的肾动态显像法可动态观察肾脏的摄取和排泄，具有准确性高、重复性好、低辐射、无不良反应的优点[9]，另外该法在测定GFR的同时，不仅能从动态影像变化中了解肾的大小、形态以及血流灌注，而且还可对肾脏的摄取、排泄及尿路通畅情况进行半定量分析，其操作简便易行、安全无创，还可获得血流灌注图像、肾动态图像和肾图等，这是其他测定方法无法比拟的。但在一些基层医院，由于未配备单光子发射型计算机断层仪，限制了该法的应用。肾动态显像法检测过程中的影响因素较多，如不熟练掌握会导致测量的结果准确性较差，如肾脏感兴趣区勾画、肾脏深度校正、本底及衰减校正、弹丸注射质量、放射性计数测定以及肾脏自身结构改变等均可导致GFR测量误差[10]。简化MDRD公式评估GFR的影响因素少，精确度好、偏差更小，与双血浆法高度相关，与核素动态显像高度同质，不失为一简便的评估方法。C-G方程相对评估值偏低，但仍与双血浆法相关但相关系数低，可以用作筛查。C-G方程无法了解分肾功能，也无法观察肾血流灌注及排泄的情况[11]，其作为肾移植供的肾评估方法还远远不足，需结合其他评估方法，不能单独使用。

目前国内尚无统一的供者肾功能评估标准，放射性核素显像在活体肾移植供肾功能评估中具有其他检查无法替代的优势，GFR评估公式，使得GFR的获得变得便利，在目前临床工作中应用也较广泛[12]。根据以上综合因素分析，认为核素肾动态显像、简化MDRD公式及双血浆法结合使用可更准确的评估供肾GFR。肾移植中特别注意应重视供肾者分肾功能，以保证供体的安全为首要原则，严格检测供肾功能为临床肾移植工作的开展提供准确、真实可靠的的依据。

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