mNGF联合腺苷钴胺治疗带状疱疹急性期神经痛的疗效观察

王蜀蓉，张 蓓

带状疱疹患者中约30%～50%中老年患者遗留顽固性神经痛，也称为带状疱疹后神经痛(PHN)。有研究报告示，大于50岁的带状疱疹患者PHN发生率为62%,其中20%疼痛持续时间大于6个月[1]。PHN给患者的生活、工作和社会活动带来巨大影响，可能导致情绪低落、焦虑或抑郁，甚至自杀[2]。梁豪文等[3]发现，疱疹期剧烈疼痛为PHN的先兆性表现，急性期的疼痛程度为PHN的危险因素。有研究表明，营养神经药物能促进周围神经损伤后的再生和修复。本研究在带状疱疹急性期的基础治疗上，加用鼠神经生长因子(mouse nerve growth factor，mNGF) 及腺苷钴胺，以评价其疗效。

1 资料与方法

1.1病例资料 本研究经医院伦理委员会通过，入选患者签署知情同意书。自2012年3月～2014年3月由我院门诊收住入院的带状疱疹患者中筛选出90例，纳入标准：符合带状疱疹诊断，带状疱疹病程<5 d，均为单侧起病。排除以下情况：(1)其他非带状疱疹性的神经病理性疼痛；(2)患有严重的免疫功能低下疾病或长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂者；(3)合并结缔组织疾病、糖尿病；(4)患有严重心、肝、肾功能不全疾病者。将上述患者按入院顺序编号随机分为3组，每组30例，3组患者性别、年龄、病程、病变分布及病情无统计学差异(P>0.05，表1)，3组具有可比性。患者尿常规、血常规、血糖、肝肾功能及心电图检查结果无异常。

1.2治疗 所有患者均给予常规治疗：阿昔洛韦500 mg静脉滴注，3次/d；维生素B1口服20 mg，3次/d；局部外用喷昔洛韦软膏抗病毒，炉甘石洗剂收敛疱疹创面。在此基础上，腺苷钴胺组肌肉注射腺苷钴胺(商品名：凯汀，规格1 mg/支；哈尔滨三联制药，国药准字号：h20045993)1.0 mg，1次/d；mNGF组肌肉注射鼠神经生长因子[商品名：苏肽生，规格30 μg/支；舒泰神(北京)生物制药股份有限公司,国药准字号s20060023]30 μg，1次/d；联合组肌肉注射腺苷钴胺1.0 mg+mNGF 30 μg，1次/d，治疗持续14 d。

1.3观察指标 (1)50%疱疹结痂时间：观察记录患者50%疱疹结痂时间；(2)疼痛程度：分别于治疗7 d和14 d时，应用视觉模拟评分法(VAS)，取10 cm长直尺，起始端记录为0分，为无痛，末端为10分，为不能忍受的剧痛。让患者于尺上选择某点表示其当时的疼痛程度，记录数值；(3)疗效评价标准：疗效指数=(治疗前VAS评分-治疗后VAS评分)/治疗前VAS评分×100%。疗效指数100%为疼痛完全消失，>70%为疼痛基本消失，30%～70%为疼痛减轻，<30%为无效。总有效率=疼痛完全消失率+疼痛基本消失率。

表1 3组一般情况比较(n=30)

表2 3组治疗前后VAS评分比较(n=30)

表3 3组疗效比较[n(%)]

2 结果

2.13组50%疱疹结痂时间比较 3组治疗后50%疱疹结痂时间分别为：腺苷钴胺组(9.68±2.20)d，mNGF组(9.40±1.95)d，联合组为(9.17±2.30)d，3组疱疹结痂时间均无显著差异(P>0.05)，虽联合组疱疹结痂时间略快于其他两组。

2.23组VAS评分比较 3组治疗后与治疗前相比较，VAS评分均降低(P<0.05)；联合组起效快于mNGF组和腺苷钴胺组,改善幅度也大于单一药物治疗组(P<0.05)，而mNGF治疗组与腺苷钴胺组相比无明显差别(P>0.05)。见表2。

2.33组临床疗效比较 联合组的总有效率显著高于单一药物治疗组(P< 0.05，表3)。

3 讨论

水痘带状疱疹病毒可侵及脊髓后根神经节或半月神经节，继而在脊神经或三叉神经分布区出现感觉过敏，表现最明显的是皮肤分布区的痛觉过敏[4]，这也是急性期神经痛的原因。Johnson等[5]认为，带状疱疹急性期抗病毒治疗可以减少疼痛，加快疱疹愈合，减少PHN的过程，减少并发症如眼疱疹等。表明抗病毒治疗对带状疱疹相当重要，因此，本试验保留了带状疱疹急性期抗病毒治疗。在本研究中3组50%疱疹结痂时间上无统计学差异，说明mNGF和腺苷钴胺在疱疹愈合上的治疗作用相当，因此，本研究中疱疹愈合应归功于抗病毒治疗的功效。

Petersen等[6]进行相同个体身体两侧的皮肤活检，受疱疹病毒感染的皮肤表层的血管、神经末梢以及淋巴均较健侧减少了15%。早期减少神经损伤、促进神经恢复有利于防止PHN的形成[7]。因此，近年来在带状疱疹的治疗中，调节神经功能和修复神经损伤的治疗越来越受到重视。本研究选用两种不同作用机理的营养神经药物分别及联合用药，以观察其对带状疱疹急性期神经痛的疗效。腺苷钴胺在人体内和甲钴胺一样是能够被生物体直接利用的维生素B12的活性辅酶形式。腺苷钴胺能阻断神经脱髓鞘发生，促进神经髓鞘的主要成分合成，为神经细胞直接提供营养物质，从而达到修复损伤的目的[8]。本研究中腺苷钴胺组的VAS评分，在治疗7 d和14 d时较治疗前均有所改善，对疼痛治疗的总有效率达63.33%，间接说明腺苷钴胺对受感染的感觉神经纤维有修复功能。

神经生长因子(NGF)是交感神经元、躯体感觉神经元和中枢部分胆碱能神经元的生长、发育、存活、维持功能所必需的营养因子[9]。mNGF主要成分系从小鼠颌下腺提取的，与人的同源性高达90%，是世界公认的具有与NGF相同作用的神经系统重要的生物活性分子之一[10-13]。因此本研究采用mNGF作为NGF的代替。治疗结果显示， mNGF组VAS评分在治疗后明显较治疗前改善，疼痛缓解总有效率为66.67%。有人认为在周围神经损伤后神经元轴突中的NGF合成减少，使得其中NGF浓度下降，但其受体表达却升高，此时外源性补充NGF可在损伤的轴突形成局部高浓度NGF环境，并诱导轴突生长，最终完成神经再生[14]。此外VAS评分的显著改善说明，一方面mNGF参与了神经修复，另一方面mNGF可能参与了止痛。mNGF改善疼痛的机制目前尚不明确，陈燕涛等[15]推测，外源性NGF可能通过改变胆囊收缩素的水平，增强阿片系统的敏感性而起到镇痛作用。

本研究中联合组无论在VSA评分改善及总有效率方面，均明显好于单独用药组，说明腺苷钴胺与mNGF从不同机制方面有助于神经功能的修复。由此认为，mNGF与腺苷钴胺在带状疱疹急性期有修复神经功能的作用，并间接参与止痛，二者联合用药对于带状疱疹急性期神经痛的疗效更好，对于改善PHN发生的作用尚需进一步研究。

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