乳头状肾细胞癌8例临床病理分析

何婷玉 万春生

乳头状肾细胞癌是一具有乳头状或小管乳头状结构的肾实质恶性肿瘤。来源于近曲肾小管上皮细胞的恶性肿瘤。占肾脏原发的上皮性肿瘤的7%～14%。发病年龄52～66岁，男女发病率2～3.9 ∶ 1，临床表现无特异性。作者收集了8例乳头状肾细胞癌，对其临床、病理学特点、免疫表型及治疗和预后进行分析并复习相关文献。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2006～2011年间明确诊断的PRCC，6例患者为男性，2例患者为女性，年龄在46～62岁之间。其中5例为右肾，3例为左肾。主要临床表现为腰部疼痛，伴有尿痛。其中有1例主要表现为尿频，尿急。无发热，乏力等。有1例无明显临床表现体检时发现。B超检查示均发现肾区实性占位，3例伴有肾积水。8例肿瘤直径在4.3～9 cm之间，见表1。均行患侧肾脏切除术。

1.2方法 标本经4%甲醛固定，石蜡包埋，常规切片厚4μm，HE染色。免疫组化采用EnVision法。主要步骤：石蜡组织块4μm厚连续切片，常规脱蜡，PBS冲洗，胃蛋白酶进行抗原修复。用1%H2O2-甲醇作用15 min后加入一抗，40℃过夜。加入二抗，DAB显色，苏木素染细胞核，乙醇脱水，二甲苯透明。一抗PCK、CK7、CK8、EMA、S-100、Vimentin、CD10、Ki-67均购自DACO公司。

2 结果

2.1巨检 8例手术标本，肿块直径4.3～9 cm。肿瘤界限清楚，6例切面可见纤维性假包膜，呈黄红白等多彩状。4例伴有出血，坏死，1例伴有囊性变。

2.2镜检 8例PRCC形态相似，肿瘤组织主要呈乳头状结构，少部分呈管状结构，乳头状表面被覆的癌细胞呈立方形，呈单层或假复层排列，胞浆嗜酸性，见图1。肿瘤内的乳头有纤细的纤维血管轴心，可见泡沫细胞浸润，见图2。2例肿瘤细胞浆内可见含铁血黄素。伴有出血和坏死。1例伴有囊性变。

2.3免疫组化 8例PRCC肿瘤细胞PCK、CK7，见图3和CK8均为(+)。3例肿瘤细胞EMA(+)，S-100和CD10(图4)肿瘤细胞为(-)。Ki-67增殖指数在20%～30%之间。病理诊断：乳头状肾细胞癌。

表1 8例乳头状肾细胞癌临床资料

图1肿瘤组织呈乳头状结构，细胞呈单层排列，胞浆嗜酸性

图2间质可见泡沫细胞浸润

图3肿瘤细胞CK7(+) EnVision法

图4肿瘤细胞CD10(-) EnVision法

3 讨论

肾细胞癌常发生于55～60岁的成年人，乳头状肾细胞癌约占肾细胞癌的15%。部分乳头状肾细胞癌具有遗传性，此病例与胚系c-met基因突变有关[1]。乳头状肾细胞癌约占外科手术标本中肾细胞癌的10%。其年龄和性别分布与透明细胞肾细胞癌相似，男女发病率1.8 ∶ 1～3.8 ∶ 1。

3.1诊断 病理学特点：乳头状肾细胞癌内可见由恶性上皮细胞构成的多少不等的小管和乳头状结构；可见由呈乳头状生长的囊腔；肿瘤内的乳头有纤细的纤维血管轴心，其中可有泡沫状巨噬细胞和胆固醇结晶；偶见乳头轴心因水肿和结缔组织透明变性而变宽。常见出血和坏死，巨噬细胞内，间质和肿瘤细胞浆内可有含铁血黄素；乳头轴心和周围纤维化间质中常有钙化；肿瘤无包膜，呈浸润性生长。有两种类型：Ⅰ型：乳头表面被覆小细胞，胞浆稀少，细胞核非常一致;单层排列。Ⅱ型：肿瘤细胞核分级高，胞浆嗜酸性，细胞核呈假复层排列，常有明显的核仁,预后较差[2]。

乳头状肾细胞癌的免疫组化阳性标记物有CK7，CK8和EMA。肿瘤细胞CK7均阳性表达，但Ⅰ型阳性率较Ⅱ型高。本实验有6例为Ⅰ型，2例为Ⅱ型。PCK和CK8均为阳性表达。3例EMA阳性表达，CD10只有1例为灶阳性表达。

3.2鉴别诊断 乳头状肾细胞癌应与以下疾病相鉴别：①透明性肾细胞癌：乳头状结构的透明性肾细胞癌以透明的癌细胞为主，有少数乳头样结构。肿瘤中有由小的薄壁血管构成的网状间隔，这一特点有助于与其他疾病相鉴别。乳头状肾细胞癌以乳头状结构为特点，乳头有纤维血管轴心。②肾集合管癌：肿瘤位于肾髓质，癌细胞呈小管状或乳头状排列，纤维性和胶原性间质较多。乳头状肾细胞癌以乳头状结构为主，乳头轴心常见泡沫细胞，肿瘤间质较少。③后肾腺瘤：乳头状肾细胞癌的癌细胞有一定的异型性，以真乳头状排列为主，间质为富于血管的纤维组织。后肾腺瘤常含有被覆上皮细胞的细长而尖锐的分支管状结构。大部分后肾腺瘤主要由横切面类似肾小管的一致性组织结构组成。乳头状肾细胞癌不具备此表现。后肾腺瘤免疫组化EMA和CK7常阴性，乳头状肾细胞癌EMA和CK7阳性。④Wilms瘤：在儿童及青少年，须与以上皮成分为主的Wilms瘤相鉴别。Wilms瘤中会发现胚芽成分以及分化的间质有助于诊断。Wilms瘤中上皮成分细胞核细长，末端逐渐变细，而乳头状肾细胞癌细胞核呈圆形。

3.3治疗和预后 乳头状肾细胞癌的基本治疗原则是外科手术切除。较受推崇的方法是经腹壁或胸腹联合的肾根治术。有人主张在肾切除的同时或切除后，应清扫淋巴结，包括肾血管周围4～6 cm的范围，但这一观点尚有争论[3,4]。辅助性放射治疗和化学治疗基本无效。乳头状肾细胞癌的5年生存率约为70%，预后与多种临床病理因素有关。肿瘤分级，分期和有无肉瘤样去分化结构均与预后有关，肿瘤中出现大片坏死和大量泡沫细胞提示预后较好。

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