老年慢性肺源性心脏病失代偿期患者使用无创呼吸机的疗效观察

慢性肺源性心脏病(肺心病)是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常,伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。慢性肺心病失代偿期可出现呼吸衰竭、心力衰竭。无创呼吸机可以纠正二氧化碳潴留及低氧血症,改善肺的气体交换,减少全身或心肌的氧耗。本文旨在探讨慢性肺心病失代偿期患者使用无创呼吸机治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性病例对照研究,入选2010年1月至2013年12月58例我院收治的老年慢性肺心病患者,其中男36例,女22例,年龄64～87岁,平均(70±3)岁。均为神志清楚,能配合使用无创呼吸机者,均符合《内科学》慢性肺源性心脏病肺、心功能失代偿期诊断标准[1]。排除标准:面部创伤、术后畸形,误吸可能性大,其他脏器功能衰竭(如血流动力学不稳定、消化道大出血),不合作患者。随机分为2组,无创呼吸机治疗组(观察组)29例和对照组29例,2组患者年龄、性别、病情严重程度比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗及检查方法 2组均接受抗感染、平喘祛痰、氧疗等基础治疗,观察组在此基础上,加用无创呼吸机双向呼吸道正压通气(BiPAP),模式S/T,IPAP 10～16 cm H2O,EPAP 5～8 cmH2O,对照组在基础治疗上加用呼吸兴奋剂,包含生理盐水44 ml,可拉明0.375 g×5,洛贝林3 mg×5,静脉泵入,5～10 ml/h。所有患者对其治疗签署知情同意书。所有患者均在治疗后第1天、第3天抽取动脉血及静脉血送我院生化室及血气分析室完成动脉血气、氨基末端脑钠肽前体(NT-ProBNP)、血清肌钙蛋白I(TnI)的检测。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件处理,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血气分析 在治疗后第1天、第3天观察组较对照组动脉血氧分压(PaO2)上升,治疗第3天观察组动脉血二氧化碳分压(PaCO2)较对照组低,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 观察组与对照组血气分析的比较

注:与对照组比较,**P<0.01

2.2 血清NT-ProBNP、TnI比较 观察组与对照组治疗1 d后NT-ProBNP、TnI无明显变化,差异无统计学意义(P>0.01);观察组治疗3天后NT-ProBNP、TnI水平均较对照组显著降低(P<0.01),见表2。

表2 观察组与对照组的NT-ProBNP、TnI比较

注:与对照组比较,**P<0.01

2.3 一般情况比较 观察组平均住院天数为10.5 d;对照组平均住院天数为18.5 d。观察组发生急性冠脉综合征1例(1/29),对照组7例(7/29)，2组间差异有统计学意义(P<0.05)。观察组死亡0例,对照组死亡4例。

3 讨论

慢性肺心病是我国呼吸系统的一种常见病。其病因以慢性阻塞性肺疾病(COPD)最为多见,约占80%～90%。慢性肺心病临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外,主要是逐步出现肺、心功能衰竭(肺、心功能失代偿期)。严重的肺、心功能衰竭导致高碳酸血症、低氧血症,增加呼吸功和增加心肌做功,在这种情况下,机械通气的目的是为了纠正低氧血症,减少呼吸功和心肌做功。

心肌细胞首先合成108个氨基酸的BNP原,称之为proBNP(BNP前体)，在受到心肌细胞的刺激后(例如,心肌细胞拉伸),proBNP在蛋白酶作用下裂解为NT-proBNP(氨基末端-proBNP或N端-proBNP)和生物活性激素BNP。在2010年一项前瞻性队列研究里发现COPD急性发作期患者NT-ProBNP和早期死亡率有很强的相关性[2]。肌钙蛋白是肌肉收缩的调节蛋白,由3个结构不同的亚基组成,即肌钙蛋白T(TnT)、TnI和肌钙蛋白C(TnC),心肌中的T和I亚基结构不同于其他肌肉组织,心肌钙蛋白T、I(CTnT、CTnI)由于分子量小,所以发病后血中浓度迅速升高。Abdo等[3]指出糖尿病酮症酸中毒患者TnI浓度的提高与临床结果之间有相关性。Patil等[4]研究指出动脉缺血修饰蛋白和TnI的浓度在急性冠脉综合征和不稳定型心绞痛患者中比在健康人群有显著的升高。而有关肺心病合并冠心病患者TnI、BNP水平的报道较少。

曾有临床研究认为COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭的早期,呼吸肌疲劳而非痰液引流是导致呼吸衰竭的重要因素,此时应用BiPAP可获得良好的疗效[5],给予一定水平的压力支持可以保证有效的通气,降低氧耗量,同时可以减少患者吸气时的做功,有利于呼吸肌功能的恢复,使呼吸频率接近正常[6]。

COPD患者更易患冠心病,并且与呼吸困难的增加、运动耐力的减低相关。Roversi等[7]发现COPD患者发生冠心病最主要的危险因素是吸烟、老龄。COPD患者冠心病的发生发展导致住院率、病死率、卫生保健费用增加。本研究发现早期应用BiPAP治疗慢性肺心病失代偿期患者,可明显改善患者低氧血症及高碳酸血症,降低NT-ProBNP、TnI水平，降低急性冠脉综合征的发生率。因此无创呼吸机在慢性肺心病患者中值得早期使用。

[参考文献]

[1] 陆再英. 肺源性心脏病[M]. 内科学,2009,5 (7):93-95.

[2] Papaioannou AI, Mazioti A, Kiropoulos T, et al. Systemic and airway inflammation and the presence of emphysema in patients with COPD[J]. Respir Med,2010,104(2):275-282.

[3] Abdo AS, Geraci SA. Significance of elevated cardiac troponin I in patients with diabetic ketoacidosis[J]. J Miss State Med Assoc,2013,54(5):127-130.

[4] Patil SM, Banker MP, Padalkar RK,et al. The clinical assessment of ischemia modified albumin and troponin I in the early diagnosis of the acute coronary syndrome[J]. J Clin Diagn Res, 2013,7(5):804-808.

[5] 张鸿秋.无创呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床观察[J].中华全科医学杂志,2011,9(9):1375-1376.

[6] 赵卫国,保鹏诗,李红梅.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺病伴呼吸衰竭患者80例疗效观察[J].临床肺科杂志,2010,15(9):1267-1268.

[7] Roversi S, Roversi P, Spadafora G,et al. Coronary artery disease concomitant with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Eur J Clin Invest, 2014, 44(1):93-102.