微创撬拨复位多枚克氏针联合空心钉固定治疗跟骨骨折

纪东兴

宁夏回族自治区第五人民医院外二科 宁夏 石嘴山 753300

微创撬拨复位多枚克氏针联合空心钉固定治疗跟骨骨折

纪东兴张良朱晓林王星明白刚

宁夏回族自治区第五人民医院外二科 宁夏 石嘴山 753300

目的：讨论微创小切口撬拨复位多枚克氏针联合空心钉固定治疗跟骨关节内骨折。方法选择跟骨骨折患者23例，按Sanders分型Ⅱ型9例，Ⅲ型14例，采用撬拨辅助微创外侧小切口复位，术中侧位，轴位及Broden位X线透视观察Bohler角，Gissane角，跟骨形态及关节面恢复情况满意后，多枚克氏针联合空心螺钉固定。所以病例随访时间12-36个月，平均18个月。结果术后伤口均Ⅰ期愈合，无伤口感染及皮肤坏死，无内固定物断裂，无骨折不愈合，术后Bolher角及Gissane角均恢复正常，关节面恢复平整，患者负重行走后跟骨高度无明显丢失。根据美国足踝骨科协会之足踝临床评分系统评定 优13例 良7例 一般3例 优良率87%结论微创撬拨复位多枚克氏针联合空心螺钉固定是一种有效治疗跟骨关节内骨折的方法。

跟骨骨折 空心钉 固定

跟骨骨折是一种复杂的骨折，大约占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，60%-75%的跟骨骨折患者有关节内损伤。绝大多数跟骨骨折患者是年龄在21-45岁的男性。我院骨科采用微创小切口撬拨复位多枚克氏针联合空心螺钉固定治疗跟骨关节内骨折，取得了令人满意的疗效。

1.临床资料

1.1 我院骨科于2011.7-2013.6收治了跟骨骨折患者23例，男性20例 女性3例 年龄23-49岁 平均35.5岁 23例患者均为高处坠落伤 ，闭合性骨折 跟骨骨折按Sanders分型Ⅱ型9例，Ⅲ型14例 受伤至手术时间7-14天，平均10天 随访时间12-24个月 平均12个月

1.2 治疗方法

1.2.1 术前：入院后绝对卧床，将伤足用厚棉垫加压包扎，抬高患肢，冰袋冷敷，脱水消肿，并嘱患者适当行足趾的活动，如伤足出现张力性水泡，辅以局部换药，对症治疗，待伤口肿胀减轻，皮肤出现皱褶后再进行手术。

1.2.2 手术方法：采用连续硬膜外麻醉，患者取俯卧位。常规消毒，铺巾 上止血带，术者用一枚直径4mm的克氏针以跟骨结节前内侧为进针点，横行穿过跟骨结节前侧近端较大骨折块，形成跟骨结节牵引，由助手握住克氏针向后下方行跟骨牵引，以帮助骨折复位。取跟骨外侧距下关节下方约2cm(外侧骨折块基底部)切口，长约4-5cm，由皮肤至骨膜锐性切开，注意保护腓肠神经和腓骨肌腱鞘，皮下不作分离，骨膜下分离，显露跟骨外侧和距下后关节间隙，撬起跟骨外侧壁，可以显露距下关节面。从跟骨结节内，外侧分别用直径3mm克氏针沿跟骨纵轴钻入，注意调整进针的方向及深度，勿超过骨折线。助手持续跟骨结节牵引，术者根据骨折移位的方向撬拨骨折块，恢复Bohler角，纠正跟骨结节骨折块与载距突骨折块的关系，并同时双手掌从跟骨内，外侧用力挤压，以恢复跟骨横径，同时纠正跟骨内外翻畸形。距下后关节面可以经切口直视下复位。复位后，如缺损较大，可通过打开的外侧壁行自体髂骨植骨，复位跟骨外侧壁，用空心钉导针从跟骨外侧壁向载距突方向临时固定，术中侧位，轴位及Broden位X线透视下Bohler角，Gissanes角，跟骨形态及后关节面恢复情况均满意后，沿空心钉导针打入1-2枚3.5mm空心螺钉横行固定，注意有一枚空心螺钉要打入载距突，同时可将跟骨结节处用于撬拨复位的克氏针打入远端骨折块进行固定，如判断骨折仍不稳定，可从跟骨结节处沿跟骨纵轴打入多枚克氏针固定，如跟骨前突移位明显，可将跟骨前突复位，将跟骰关节复位，在跟骨结节上方后关节面下方打入2枚克氏针穿入骰骨固定。术中反复X线透视骨折位置及跟骨形态满意后，切口冲洗，缝闭切口，加压包扎。

1.2.3 术后处理：术后严禁患者及其周围人员吸烟，并嘱患者严格卧床，伤肢抬高，并用无菌棉垫加压包扎。术后第二天开始局部冰敷，并嘱患者主动活动足趾，术后预防性应用抗菌素7-10天。一周左右嘱患者主动，被动加强踝关节功能锻炼。8-12周去除克氏针，12周以后，根据X线片情况部分至完全负重。

1.3 疗效评价

所以病例均得到随访，随访时间12-36个月，平均18个月，术后伤口大都Ⅰ期愈合，无伤口感染，皮肤坏死。无内固定物断裂，无骨折不愈合，术后监测X线片跟骨Bolher角及Gissane角均恢复正常，关节面平整，跟骨宽度，高度满意，无骨折再移位，患者负重行走后跟骨高度无明显丢失。根据美国足踝骨科协会之足踝临床评分系统评定 优13例 良7例 一般3例 优良率87% 。

讨论：

当前，随着建筑业的发展，高处坠落事故较以前有所增加，这些患者大多数为产业工人，这种损伤与经济的关联性占有相当大的比重，伤后患者丧失劳动能力的时间长，影响工作和劳动。随着现代化医学的发展，跟骨关节内的骨折越来越倾向于手术治疗。目前较为流行的手术方式是经外侧"L"形手术切口入路，切开复位，结合钢板，螺钉内固定，这一手术的优势在于1.便于显露跟骨及距下关节面。2.有利于跟骨骨折的解剖复位。3.可以早期功能锻炼。但切开复位钢板螺钉固定方式的术后伤口问题一直困扰着各位骨科医生，据报道多达25%的患者出现不同程度的伤口问题，1%-4%的患者会出现深部感染和骨髓炎，一旦出现伤口感染，皮肤坏死，内固定物外露，骨髓炎等，后期处理极为棘手，致残率高，甚至有截肢的危险[ 1 ]。且目前跟骨外侧钢板，螺钉系统价格较高，而跟骨骨折患者多为低收入人群，不能承受如此高的治疗费用，而选择放弃治疗。而我科应用微创撬拨复位多枚克氏针联合空心钉固定治疗跟骨骨折恰恰在伤口问题和治疗费用这两点上存在较大的优势，通过微创有限切开复位有效的弥补了单纯撬拨复位的局限，可以进一步复位距下关节面，取得更加满意的复位效果，联合空心螺钉，克氏针固定，可以达到有效可靠的固定。由于暴露少，软组织剥离小，对骨折块的血运破坏小，有利于骨折的愈合。固定后跟骨体积无明显增加，皮肤软组织血运破坏小，与切开复位钢板，螺钉内固定相比，减少了皮肤切口问题的发生率。且空心钉，克氏针固定较钢板螺钉固定价格低廉，可以减轻患者的经济负担。

我院骨科近2年来，通过微创撬拨复位多枚克氏针联合空心螺钉固定治疗23位跟骨骨折的患者，经过术后随访证实取得了令人满意的效果，且有效的减少了跟骨骨折术后伤口问题的发生率，并减轻了患者的经济负担，此手术应视为治疗跟骨骨折的一种经济有效的手术方式。

[1]Robert W.Bucholz美 Jame D.Heckman美 Charles Court-Brown英 .裴国献,主译 .洛克伍德-格林成人骨折[ M ].6版 北京：人民军医出版社. 2009：4039-4055

[2]时宏富,金捷,经皮克氏针撬拨复位内固定治疗波及距下关节的跟骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志.2011(02)

[3]温必成,李海江 撑开式复位外固定架微创治疗跟骨骨折的临床应用[J].中国矫形外科杂志.2012(06)

R683.4

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1009-6019(2014)08-0286-02