胰岛素泵在糖尿病脑外伤昏迷患者匀浆膳鼻饲中的应用体会

李德珍，张湘云，陈兰 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院神经外科，湖北 荆州434000）杨勇 （长江大学临床医学院，湖北 荆州434000）

颅脑外伤昏迷病人给予合理的匀浆膳饮食鼻饲肠内营养治疗，有利于疾病恢复。对于合并糖尿病的患者，在制作匀浆膳食上采取特殊的糖尿病饮食，并给予胰岛素泵持续皮下注射胰岛素 （continuous subcutaneous insulin injection，CSⅡ）和多次皮下注射胰岛素 （multi subcutaneous insulin injection，MSⅡ）2种方法，观察2组治疗情况并进行比较，现将CSⅡ应用中的一些体会报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

我科2009年1月至2012年9月收治的颅脑外伤昏迷病人31例，其中男19例，女12例。年龄27～74（53.36±12.43）岁。既往有或无糖尿病史，诊断符合1999年WHO糖尿病诊断标准。鼻饲时间≥15d，无明显的胃肠道脏器病损。将病人随机分为胰岛素泵持续皮下注射胰岛素组 （CSⅡ）和每日多次皮下注射胰岛素组 （MSⅡ）。其中CSⅡ组16例，2组性别、年龄、血糖、糖化血红蛋白等比较无统计学差异 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

2组患者均给予鼻饲匀浆膳饮食，参照营养学糖尿病疾病食谱［1］，制作每日匀浆膳约1600ml。每日8时、12时、16时及20时分次胃注400ml，中间间断注入水、蔬菜汁、无糖牛奶等补充每日所需液体。同时每天监测8次血糖 （早6时、早餐后及另外3次匀浆膳鼻饲前后血糖，其中最后1次匀浆膳餐后血糖即为睡前血糖）。CSⅡ组采用诺和灵R笔芯为胰岛素，由胰岛素泵皮下埋置针头持续泵入，初始剂量按体质量0.5～0.6u／（kg·d）计算，每日总量50%为基础量，在24h内分2～4段持续皮下注射，另外50%则分配至4次匀浆膳鼻饲前30min平均泵入。根据监测血糖波动幅度，甘露醇、激素等使用情况随时调整胰岛素用量；MSⅡ组采用诺和笔，以诺和灵R笔芯和诺和灵N笔芯为胰岛素，诺和灵R初始剂量按0.2～0.5u／（kg·d）计算，4次匀浆膳前30min平均皮下注射。诺和灵N睡前 （22时）皮下注射，起始计量2u，同样根据血糖监测情况调整用量。

1.3 观察指标

2组患者达到血糖目标值 （鼻饲前血糖4.1～7.2mmol／L，餐后2h血糖≤11.1mmol／L）所需时间；观察15d2组患者人日均胰岛素的用量；治疗开始至15d内低血糖 （≤3.9mmol／L）和黎明现象发生次数。

1.4 统计学分析

运用SPSS13.0软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差 （±s）表示，采用t检验。低血糖及黎明现象发生率采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组血糖达标时间

CSⅡ组 （5.25±1.32）d，MSⅡ组 （10.82±1.58）d，CSⅡ组达到目标血糖值时间明显缩短（P＜0.05）。

2.2 2组均无严重低血糖等不良事件发生

观察15d内CSⅡ组发生低血糖9例次 （0.46%），MSⅡ组累计发生26例次 （1.44%），2组差异有统计学意义 （P＜0.05）；CSⅡ组发生黎明现象3例次 （1.25%），MSⅡ组发生24例次 （10.66%），2组差异有统计学意义 （P＜0.01）。CSⅡ组明显好于MSⅡ组。

2.3 胰岛素用量

观察15dCSⅡ组人均日胰岛素用量为 （32.24±9.26）u，MSⅡ组为 （45.68±8.79）u，2组差异有统计学意义 （P＜0.05）。

3 讨论

近年来，随着社会经济的发展，脑外伤患者在各级医院神经外科呈增多趋势，而合并糖尿病的患者亦愈发常见。颅脑外伤由于应激反应引起儿茶酚胺释放，抑制胰岛素的分泌可使血糖升高，另外使用降颅压脱水药物如甘油果糖，或激素类药物，亦可引起血糖升高，而高血糖又可加重脑损伤，形成恶性循环［2］。所以选择一种有效的治疗方法来控制此类患者的高血糖，特别重要。

目前我科采用规范化匀浆膳食鼻饲治疗长期昏迷的患者，即按照病人的个体情况制定合理的饮食计划，每日给予匀浆膳食4次及间歇期注入其它液体。这对于长期鼻饲昏迷患者的营养维持有较好的效果，目前在临床应用广泛并被证实效果良好［3］。这种模式对合并糖尿病的脑外伤昏迷患者采取常规的多次皮下注射胰岛素 （MSⅡ）控制血糖也提供了方便，因其饮食规律，比较好控制胰岛素给予量。但是，这种方法难以模拟出生理状态下的胰岛素分泌，血中胰岛素水平波动较大，从而容易造成血糖波动，不利于疾病恢复。而胰岛素泵持续皮下注射胰岛素 （CSⅡ）能模拟正常的胰岛素分泌，24h分段持续向体内注入胰岛素，进食前按需要注入负荷量，因血糖变化调整胰岛素用量极为方便。

本研究CSⅡ组血糖控制达标时间较MSⅡ组短，且能节约胰岛素用量，并且控制血糖波动效果好，低血糖和黎明现象发生率低于MSⅡ组。可能与泵能灵活的调整基础量，减少低血糖发生期胰岛素用量，并可增加黎明时期基础量，优势明显，这与其他学者分析的CSⅡ在治疗其它类型糖尿病患者中结果一致［4］。证明对于采取规范化匀浆膳食鼻饲的糖尿病脑外伤昏迷患者，运用CSⅡ控制血糖同样更具优势。

护理上我们认为除了一些颅脑外伤昏迷患者的专科常规护理外，还必须对以下几个方面提高认识：①因为可能增加的费用及其它相关因素［5］，必须提高家属对CSⅡ的接受度，介绍其优点，此类病人病情危重，预后难以判断，需要加强家属战胜疾病的信心，不抛弃、不放弃，努力配合治疗。②其次，规范化指导饮食制作，严格按照个体情况计算每日所需热量及碳水化合物比例，制定食谱及鼻饲表，并督导执行情况，尽量减少因饮食带来的体内糖分波动。③对于每例患者选择合适的针头及注射部位，注射部位不用碘酒消毒，因为碘剂可以使胰岛素失效，可用乙醇消毒。④巡视病人及交接班时检查系统是否正常工作。

同时我们在此类患者临床应用胰岛素泵中发现有几个注意事项：①对于长期鼻饲患者，容易合并营养不良，腹部脂肪菲薄，加上胰岛素可以引起注射点脂肪萎缩，应该注意勤换注射部位，一般3d更换1次［6］。②有较多患者意识模糊，在病床上躁动不安，在护理时要特别注意胰岛素泵的通畅。躁动较频繁的病例容易发生管道堵塞、脱管、针头脱落等，有时候胰岛素泵较迟才会发出堵塞报警，特别是夜间看护人员少，又比较疲惫时更应注意。③给每个使用泵的患者床头都配有一个记录表，记录泵的使用情况及胰岛素用量、调整情况，特别是在使用初期调整可能较频繁时期更有意义，能防止交接班及调整剂量时期人为错误。④目前使用的胰岛素泵多数只有掌心般大小，随着临床应用越来越广泛，科室平时应加强各级医务人员对泵的各个使用环节及相关问题的学习，熟练掌握。

总之，胰岛素泵在注射胰岛素方面符合生理状况，在采取匀浆膳鼻饲饮食的糖尿病脑外伤昏迷患者中尤为适用，控制血糖方便、快捷、安全，更能利于颅脑疾病的恢复，值得临床推广。

［1］王翠玲 .营养与膳食 ［M］.2版 .上海：上海科学出版社，2010：79-138.

［2］刘鸣，童天朗，潘曙明，等 .急性颅脑损伤预后因素的探讨 ［J］.同济大学学报 （医学版），2011，32（2）：81-84.

［3］周策，王梓凌，赵雪平，等 .长期鼻饲匀浆膳食的老年患者鼻饲模式的研究 ［J］.中华护理杂志，2007，42（10）：869-871.

［4］刘艳梅 .胰岛素泵在糖尿病肺癌化疗患者血糖调整中的应用及护理 ［J］.医学临床研究，2010，27（4）：751-752.

［5］金雁，张宁 .糖尿病患者胰岛素泵使用意愿的多因素分析及护理干预 ［J］.护理学报，2012，19（4A）：21-23.

［6］马建军，陶小军，吴锦丹，等 .胰岛素泵临床操作中常见问题及解决办法 ［J］.中国糖尿病杂志，2007，15（6）：380-381.