提高双腔支气管插管术技巧在双肺同期大容量灌洗术中的应用

胡健，李泉瑛，酆亮，胡小英，熊荣珍

（江西丰城矿务局总医院，江西丰城331141）

煤工尘肺是严重危害工人健康的职业病，是由于长期吸入大量二氧化圭及粉尘所致弥漫性肺间质纤维化为主的全身性疾病，表现为进行性胸闷、气短、咳嗽、咳痰、机体抵抗力下降，最终丧失劳动力，引起肺心病、呼吸衰竭而危及生命［1］。我院于2007年12月开展大容量双肺灌洗术，2008年4月10日中国煤矿尘肺病治疗基金会定点医院挂牌成立，标志着双肺尘肺灌洗技术在我地区得到有效应用和推广，并取得了良好的经济效益和社会效益。

提高双腔支气管插管术技巧为两侧肺分别提供通气和灌洗的首要条件，而准确定位、完全分隔是肺灌洗术的技术关键。总结91例双肺同期大容量灌洗术（WLL）过程中麻醉处理体会，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择91例煤工尘肺男性患者，年龄39～59岁，平均年龄48岁，体质量53～83kg。0＋21例、I期58例、I＋期9例、II期3例尘肺。合并症慢性支气管炎3例，合并糖尿病6例、高血压18例。血气分析PO2（mmHg）最低64.6，最高90。肺功能轻度减退16例，中度减退6例。

1.2 麻醉术前访视

术前1d探访病人，了解病人现病史、既往史、手术史、药物过敏史，各项辅助检查，查看病人口腔、气管、心肺肝脾等，对病人术前评估，制定麻醉方案。并与病人签麻醉知情协议书，交代病人术前晚9点禁食、禁饮，术日晨漱口排痰。

1.3 麻醉方法

病人入手术室行静脉穿刺，检查中心供氧、麻醉机（迈瑞）、呼吸机（美国泰科PB－840），根据病人情况设置技术参数，机械控制呼吸12～14次／min，潮气量8～12mg／kg，I∶E＝1∶2.0，FiO2＝1.0，检查插管器具等。为病人连接心电监护系统（GE SOLAR8000M），连续监测BP、ECG、HR、SPO2、PETCO2及呼吸力学参数。快速静脉麻醉诱导：静注咪唑安定0.1mg／kg、维库溴胺0.1～0.15mg／kg、芬太尼3μg／kg、丙泊酚1.0～1.5mg／kg。麻醉维持：瑞芬太尼1.5～2ug（kg·h）－1、复合丙泊酚3～5mg（kg·h）－1，微量泵维持，间断追加维库溴胺维持麻醉深度及肌松。

1.4 双腔支气管插管步骤

①导管准备：均选用左型双腔支气管导管（Robertshaw管），男性用37～39F。②插管前准备：检查各气囊密闭性，气管气囊充气15～20ml，支气管气囊充气3～5ml，在套囊及远端导管外涂润滑剂，导管内放置可塑形导芯，根据病人解剖及插管习惯，将DLT弯曲至所需角度。③插管步骤：面罩预充氧，病人平卧，头部后仰使口、咽、喉三轴重叠。诱导后，操作者左手持喉镜，右手开放病人口腔，喉镜片避开门齿，轻柔的从右口角进入口腔将舌体左移，看到会厌将喉镜片放与会厌谷向前上方上提喉镜，显露声门，右手握笔状持导管从右口角进入，将导管前端对准声门，轻柔的送入声门下4cm（蓝色套囊已进入声门），即可撤出气管导芯并将导管旋转90度使导管能够进入放置的支气管，旋转完成，继续将导管向前推行，当双腔管到达正确位置（即支气管套囊的上面正好位于隆突分叉的下方）时，身高170cm病人平均深度29cm，身高每增加或减少10cm，导管深度增加或减少1cm。插管过程中如导管通过声门阻力大，禁勿用暴力，缓慢旋转导管推进或选择小一号双腔管。双腔支气管插管操作完成，将气管和支气管气囊充气，固定导管，连接麻醉机手控通气显示呼气末CO2波形，双侧胸廓肺膨胀均衡，听诊双肺呼吸音清晰，且不漏气。

1.5 对位分隔定位方法

①胸部听诊法：气管和支气管套囊充气，给于正压通气，导管位置正确，双侧呼吸音正常；夹闭一侧导管后，同侧呼吸音消失，对侧呼吸音正常；胸廓的运动与呼吸音保持一致；相同潮气量手控通气下，两侧气道压力相差不超过3cmH2O。②吸痰管探查法：听诊法调整导管前端位置，保证支气管插管侧肺呼吸音正常，用双腔支气管导管配套的吸痰管探查并调整导管位置。③纤维支气管镜（直径＜3.6mm）定位：观察隆突及支气管开口，判定及引导导管正确就位。④水杯气泡试验：右侧支气管连接延长管入水杯，左侧连接麻醉机加压通气，通气压力在5KPa水杯无气泡出现，表示分隔满意。

1.6 灌洗方法

体位：取平卧位。顺序：宜先灌洗容量较大的右肺或病变较轻侧肺。灌洗装置：灌洗瓶与Y形管连接，悬挂于腋中线3～40cm高处，引流瓶与Y形管连接于腋中线50～60cm低处，灌洗液为37℃无菌生理盐水，根据病人肺容量每次灌入量750～1000ml，灌洗次数：以灌洗回收液由黑色混浊直至引流液清亮为止，灌入时间1～2min，引流2～3min。本组一侧肺灌洗次数最少10次，最多12次。

1.7 加压通气

在灌洗过程中施行间歇纯氧加压通气交替负压吸引，于第3、6、9、12次引流末进行加压通气，以提高PO2及排尘效果，每侧肺灌洗完毕加压通气用于排水，减少肺内液体残留，促进肺功能恢复。方法：应用另一台麻醉机，将气囊螺纹管连接双腔管灌洗侧，徒手间歇纯氧正压通气与通气肺同步，压力在4～5KPa以内，3～5次交替负压吸引［2］。

1.8 术中监测

①常规在一侧肺灌洗毕、第二侧肺灌洗前、停麻醉药前采取动脉血样行血气分析检查。②通气侧肺使用美国泰科PB－840呼吸机行机械通气，持续监测潮气量、分钟通气量、氧浓度、吸呼比、呼吸次数、气道压、呼末二氧化碳等呼吸参数。③应用心电监护系统（GE SOLAR8000M）监测心电图、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，呼吸力学参数等。④随时监听呼吸音了解肺功能恢复情况，以及发现有无支气管痉挛或肺漏水现象。

1.9 麻醉停止及拔管

肺灌洗结束，双肺通气后双肺湿罗音消失或肺底少量存在；灌洗侧肺气道压降至30cmH2O以下；生命体征平稳及血气分析血氧分压在300mmHg无明显酸碱紊乱。达到上述指标后停止麻醉药物的注入。待病人自主呼吸恢复，转换呼吸模式SIMV机械辅助呼吸或更换麻醉机手法辅助呼吸，当病人肌力、意识恢复，自主呼吸潮气量达400ml，生命体征平稳条件下可解除导管外固定。清理口腔、鼻腔分泌物，拔出导管，面罩纯氧通气，头后仰，托下颌，半卧位，保持呼吸道通畅。

2 结果

共完成91例同期双肺大容量灌洗术，其中7名实施了右肺大容量灌洗术。通过听诊法有36例导管位置过深或过浅，准确率为60%，插入过深26例（30%），插入过浅9例（10%），后均在纤维支气管镜（FOB）下重新调整位置。此方法18例在FOB下再次定位，成功率76%，导管过深8例（9%），导管过浅12例（15%）。纤维支气管镜下定位成功率100%。灌洗时间：每次灌入时间最短31min，最长72min，两肺灌洗间隔时间55～90min，两肺注入灌洗液总量18～24L。91例大容量肺灌洗术的患者安全顺利的完成肺灌洗治疗，术中患者生命体征平稳，未出现肺漏水、肺渗血、低氧血症及支气管痉挛，引流顺利，残留量少。

3 讨论

91例均采用静脉麻醉双腔支气管插管下同期完成双肺大容量灌洗术是迄今为止国内外一项科技新技术，此项技术节约物力、人力、财力，减轻病人的心理负荷，缩短疗程。提高双腔支气管插管操作及对位技巧保证了双肺灌洗的安全性与可行性。

提高双腔支气管插管操作技巧总结：①在插入双腔支气管导管前，要求诱导平稳，防止和降低心血管应激反应，双腔管较单腔管粗，导管左通路要进入左总支气管内，刺激较强，心血管有一定反应，因此诱导麻醉应比较深些，松弛满意、声门暴露完全有利于插管顺利进行［3］。②根据病人情况选用不同型号的双腔支气管导管（Robertshaw左型），多选用能顺利通过气道的，管径尽可能粗的左型双腔支气管导管，口径大，便于通气和引流，对组织损伤小。当导管左通路进入声门后，逆时针90角即完成插管动作，以听诊和气道压为准。③插管深度（双腔管就位后远端至上切齿距离）可参考下列数据：身高170cm者，深度29cm，身高每增减10cm双腔支气管导管深度增减1cm。

提高双腔支气管插管对位分隔技巧总结：①胸部听诊法。第一步连接麻醉机，将导管气囊充气，纯氧正压通气，可见呼气末CO2波形，双肺呼吸音清晰确认双腔管进入了气管；第二步将双腔管交替夹闭听两肺呼吸音，此时在夹闭侧胸廓无呼吸运动和呼吸音，而对侧通气肺有良好呼吸音和胸廓运动。表明支气管插管到位；若分别夹闭两侧，仍可同时听到双肺呼吸音，表明导管就位不好，如果单肺通气双肺均可闻及呼吸音，提示导管过浅；如双肺通气仅闻及单侧肺呼吸音、单肺通气时气道峰压高于40cmH2O，提示导管过深，应进行调整［4］。②吸痰管探查法。用双腔管配套的支气管吸痰管（SC）外表涂无菌石蜡油润滑后探查导管位置。吸痰管能到达气管导管前端孔（麻醉前注明）通过2～3cm（左侧支气管导管）或再通过4～5cm（右侧支气管导管）以上，表示吸痰管已通过支气管内，支气管套囊是否充气吸痰管通过无阻力，表明双腔支气管导管定位满意。如吸痰管通过受支气管套囊充气影响通过阻力较大，表示导管过深或过浅，需保证通气同时予以调整。③纤支镜（FOB）定位法：将纤维支气管镜（直径≤3.6mm）进入气管腔，观察隆突及支气管开口，判定及引导导管正确就位，插入右侧管，在导管开口处可见到隆突、右支气管开口；插入左侧管，在支气管导管端孔处可见到蓝色支气管套囊、左上、下肺叶支气管开口。在FOB直视下调整管端位置，直到定位满意［5］。④水杯气泡试验：右侧支气管连接延长管入水杯，左侧连接麻醉机加压通气，通气压力在5KPa水杯无气泡出现，表示分隔满意。

双腔支气管插管操作过程中为避免气管、支气管损伤还需注意下列问题：①在插管前麻醉医生必须查看胸部X线片或CT片是否有解剖异常。②尽可能用低压套囊减少对粘膜的损伤。③如果气道阻力增加必须及时用纤维支气管镜检查定位。④选用适宜尺寸的导管，太小尺寸的导管使肺隔离困难，太大尺寸可引起创伤。双肺同期大容量肺灌洗技术，是针对尘肺病而采取的一种有效的治疗手段，肺灌洗能排出病人肺泡内沉积的煤矽粉尘和大量的尘细胞以及呼吸道分泌物，大容量肺灌洗术后，改善了患者的肺功能，改善了症状，减轻了病人的痛苦，延长了患者的生命，产生了巨大的影响，受到了患者的高度称赞，让每一位患者重返工作岗位，提高了整体社会效益。提高双腔支气管插管术技巧在双肺同期大容量灌洗术中的应用技术项目不仅保证大容量双肺同期灌洗术安全性，也降低了并发症的发生率，值得推广应用。

［1］韩志国，王继成，袁扬.大容量全肺灌洗术麻醉处理4147例次报告 ［J］.中国疗养医学，2009，18（7）：671.

［2］陈志远，张志浩，车审言.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程 ［M］.北京：科学技术出版社，2004：9－12.

［3］曹伟华.双腔支气管插管用于胸外科手术麻醉体会 ［J］.中国卫生产业，2012（15）：102.

［4］刘新民.最新医院临床麻醉方法与麻醉操作规范及质量控制 ［M］.北京：人民卫生出版社，2011：230－232.

［5］庄新良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学 ［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003：921－922.