麝香保心丸治疗糖尿病合并冠心病不稳定性心绞痛1例及文献复习

林生庚，曾小庆，李凯

（分宜县人民医院心内科，江西 分宜336600）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是危害人类健康的一种常见病、多发性疾病，不稳定性心绞痛患者属于高危患者，对于合并糖尿病的患者，更易演变为急性心肌梗死或猝死，临床常选择血运重建（PCI或CABG术）治疗，由于介入治疗本身的局限性，部分患者未进行血运重建。笔者对1例未进行血运重建的患者使用麝香保心丸治疗，收到了较好的临床疗效，现就其6年诊治经过报道如下。

1 临床资料

患者女性，68岁，有糖尿病史及高血压病史2年，平常不规则使用达美康口服降糖及尼群地平片降压治疗。因突发夜间呼吸困难于2008年6月入院。患者入院后给予强心、利尿、扩张血管、诺和灵30R控制血糖、辛伐他汀调脂、拜阿司匹林抗血小板及口服左旋氨氯地平片、美托洛尔、贝那普利控制血压及单硝酸异山梨酯缓释等治疗，症状好转后建议行冠脉造影，但患者拒绝。出院后给予阿司匹林抗血小板，诺和灵30R控制血糖，辛伐他汀调脂，左旋氨氯地平片、美托洛尔及贝那普利控制血压防治心室重构等治疗。随访中发现患者安静时偶有胸闷、胸痛现象，持续时间较短暂，步行约100m可出现胸闷、喉头紧缩感等不适，但无剧烈胸痛，经休息及含服硝酸甘油片后可缓解。于2009年3月再次出现夜间呼吸困难，经抗心衰治疗后，症状好转，再次建议患者行冠脉造影术，但患者仍拒绝，调整用药为拜阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板治疗，调脂治疗使用阿托伐他汀钙片，继续使用左旋氨氯地平片及美托洛尔，贝那普利，并给予氢氯塞嗪片、氨体舒通片，曲美他嗪片等治疗，但于2009年9月出现急性非ST段抬高性心肌梗死，此次家属同意行冠脉造影，冠脉造影显示：3支弥漫性病变，其中左前降支中段85%～90%狭窄，右冠中段90%～95%狭窄，建议入上级医院进一步诊治，入省级医院诊治后考虑多支弥漫性病变不宜行PCI及CABG术，建议回当地治疗。患者平素行走10m，慢步走25m以上可出现胸闷、乏力现象。此后，多次因心绞痛发作住院治疗。期间发生2次上消化道出血，后调整抗血小板药物仅使用氯吡格雷治疗并加用噢美拉唑胶囊制酸护胃，发生数次低血糖反应，降血糖改用甘精胰岛素及阿卡波糖治疗，调脂治疗使用阿托伐他汀钙片为40mg，qd，患者血压维持在120／70mmHg，心率维持在60次／min，但患者心脏功能无改善且呈进行性加重现象。2011年3月我们开始加用麝香保心丸2粒，3次／d，并继续使用甘精胰岛素、阿卡波糖控制血糖，氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀调脂，左旋氨氯地平、美托洛尔、贝那普利控制血压、防止心室重构等治疗，期间有心绞痛发作时辅以硝酸甘油舌下含服，不断门诊调整口服药物治疗，经6个月治疗后，心绞痛发作明显减少，食欲有所改善，但患者出现心率慢、头昏现象，美托洛尔减半使用后，心率仍在50次／min左右，后谨慎停用美托洛尔，患者心率维持在55次／min左右，头昏症状有改善。至2013年12月患者随访结果显示，步行距离能达到30m，慢走能达到100m，参在小区内缓慢活动，虽仍有胸闷现象，均较前轻微，且经临时含服麝香保心丸可有效缓解症状，至2014年3月均未再住院治疗。

2 讨论

由于现代生活水平提高和生活方式改变，使全球的糖尿病发病率逐年上升。我国20岁以上的成年人糖尿病患病率高达9.7%，糖尿病心血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁，糖尿病患者发生心血管疾病危险性增加2～4倍，且病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早［1］。不稳定性心绞痛是急性冠状动脉综合征（ACS）的常见类型，临床常表现为胸闷、胸痛、气短或烦躁不安、出汗等症状，是心力衰竭的常见病因，此类患者缺血及出血风险均高，临床治疗干预应更积极，本例患者早期即采用阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板，阿托伐他钙强化调脂，曲美他嗪改善心肌能量代谢，美托洛尔、左旋氨氯地平、贝那普利抗高血压减少心肌氧耗及诺和灵控制血糖等治疗，但患者病情仍呈进行性加重。患者为老年女性合并糖尿病，出血风险高，在治疗过程中发生上消化道出血，对于合并上消化道出血的急性冠脉综合征患者，因阿司匹林对消化道影响较大，故考虑先停用阿司匹林并使用噢美拉唑处理。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）由于技术进步、操作成功率高和并发症降低。药物洗脱支架术的应用进一步改善远期疗效，但仍有许多问题有待解决。该例患者治疗过程中由于疗效较差，我们想到了配合中医药治疗。该病属于中医的 “胸痹”、“心痛”范畴［2］。而中西医结合治疗必将在微循环灌注时代发挥重要作用［3］。麝香保心丸为纯中药制剂，主要成分为麝香、蟾酥、人参、牛黄、肉桂、冰片和苏合香等，现代药理研究显示，麝香保心丸能促进缺血的心肌冠状动脉侧支血管形成，对缺血心肌具有保护作用［4］。麝香保心丸有短期快速扩张冠状动脉的作用，从而缓解心绞痛，减少心绞痛的发作。本例患者为老年女性，不稳定性心绞痛合并糖尿病，由于为多支弥漫病变，无法进行血运重建治疗，使用指南推荐的规范化治疗，治疗过程中出现消化道出血，心率减慢，追踪观察6年，对于整个的治疗有一定的代表性，虽采用指南推荐的标准治疗，但病情仍呈现进行性加重，对于后期治疗，已极为困难，但加用麝香保心丸治疗后，患者病情趋向平稳，这提示我们中医治疗冠心病仍大有可为，只是遗憾的是未进行冠脉造影以进一步了解血管病变情况。

［1］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）［J］.中国糖尿病杂志，2012，20（1）：1－36.

［2］赵益业，林中，张敏州，等.邓铁涛教授以心脾相关学说诊治冠心病经验介绍 ［J］.新中医，2007，39（4）：5－6.

［3］张敏州.冠心病中西医结合诊治进展 ［M］／／胡大一，马长生，王显.心脏病学实践：2010中西医结合卷.北京：人民卫生出版社，2010：104.

［4］汪姗姗，李永，范维琥，等.麝香保心丸对实验性心肌梗死大鼠的促血管生成作用 ［J］.中成药，2002，24（6）：446－449.