复杂肱骨近端骨折的手术治疗进展

马福元(综述)，杨铁毅，姜 锐(审校)

(1.宁夏医科大学研究生学院,银川 750004； 2.上海市浦东新区公利医院骨科,上海 200135)

肱骨近端骨折是临床上常见的一类骨折，约占全身所有骨折的5%[1]。通常将Neer分型的三、四部分骨折称之为复杂肱骨近端骨折[2]，这类骨折多为严重粉碎和不稳定性骨折，常波及关节面，可有大结节碎裂、肱骨头劈裂、关节面塌陷或因骨量丢失呈蛋壳样等改变。复杂肱骨近端骨折保守治疗疗效普遍较差，宜采用手术治疗[3]，但最佳手术方式目前仍有争议。现结合近年来国内外相关文献，对复杂肱骨近端骨折常用手术方法进行综述。

1 髓内钉

肱骨近端髓内钉根据肱骨近端解剖形状设计，近端多枚成角锁定螺钉可以提供较好的锚合力和抗拔出力，髓内固定更加符合生物力学的特点，并且具有手术切口小，手术时间短，术中平均出血量少，闭合复位创伤少及操作简单等优点，有利于保护骨折区的生物学环境，促进骨折愈合[4]。

Sosef等[5]用髓内钉治疗28例复杂肱骨近端骨折，Constant平均得分为81分。该研究认为髓内钉治疗复杂肱骨近端骨折可以术后早期活动，疗效满意。但Nolan等[6]认为，髓内钉治疗复杂肱骨近端骨折时对肱骨大小结节不能提供足够稳定性，并且主钉尾帽有可能引起肩关节疼痛、撞击综合征等并发症，建议对复杂肱骨近端骨折不采用髓内钉治疗。

髓内钉治疗复杂肱骨近端骨折并发症包括髓内钉穿透、缺血性坏死、近端锁定钉退出、螺钉穿入关节、螺钉松动、骨折再次移位、内固定失败、深部感染等[7-8]。Popescu等[9]研究发现，髓内钉治疗肱骨近端骨折大部分并发症发生于四部分骨折。

2 钢板螺钉内固定

2.1钢板 切开复位钢板内固定治疗复杂肱骨近端骨折，能最大限度地包容骨折端，提供支持作用，既能维持骨折的对合固定，又能防止肱骨头旋转移位。临床常用的有T型钢板、“三叶草”型钢板等传统钢板，目前应用较多的是锁定加压钢板。

2.1.1传统钢板 T形钢板并不是一种解剖型钢板，由于横部宽厚，塑型相当困难；同时放置后横部多横跨肱二头肌长头腱，在肩端外展、上举时可产生肩峰下撞击，而其近端只有3个松质骨螺钉，固定牢靠性较差。并且T型钢板固定要求暴露广泛，较多的软组织破坏增加了肱骨头缺血性坏死的风险。相对于T形钢板，“三叶草”型钢板更加符合肱骨近端的解剖形态，可以通过近端螺钉孔向不同方向拧入松质骨拉力螺钉，使肱骨近端获得坚强的固定[10]。并且“三叶草”型钢板对软组织破坏相对较小，对肱骨近端血供影响较小，骨折不愈合及肱骨头缺血性坏死的发生率也相对较低[11]。谢晓荣等[12]使用“三叶草”钢板治疗22例复杂肱骨近端骨折患者，无一例发生骨折不愈合及肱骨头缺血性坏死。他们认为“三叶草”钢板不仅形态接近肱骨近端解剖结构，而且易塑形，固定牢靠，是治疗复杂肱骨近端骨折的理想选择之一。

但是，传统钢板体积较大，在治疗复杂肱骨近端骨折时，需广泛剥离软组织，对肩袖的损伤较重，螺钉松动、骨折再移位、骨不愈合、肱骨头缺血性坏死等并发症的发生率亦较高[13]，尤其是伴有骨质疏松且移位明显的粉碎性骨折患者，固定效果不佳，近年来传统钢板逐渐被锁定加压钢板所取代[14]。

2.1.2锁定加压钢板 锁定加压钢板是基于生物学内固定理念设计的近似内固定支架功能的新型内固定装置，不仅具有解剖型设计、无需塑形预弯、成角稳定的优点，接骨板上的缝合孔还可进行肩袖的止点重建。

Lill等[15]在静力试验中选择T型钢板、非扩髓肱骨髓内钉以及锁定加压钢板内固定方法固定肱骨近端骨折，结果表明固定强度无明显差异，但在持续载荷试验中，只有锁定加压钢板的固定强度丢失最小，并且在骨质疏松的标本中的固定效果优于其他方法，表明锁定加压钢板对于粉碎性骨折及骨质疏松骨折的治疗有着显著优势。

2.2手术入路 目前钢板内固定的手术入路主要有经三角肌胸大肌间沟入路和经三角肌劈开入路。

传统上应用比较广泛的是胸大肌三角肌间沟入路，该入路虽然可以充分暴露肩关节前侧，但是三角肌和胸大肌限制了肱骨近端外侧以及后部分的显露，不利于大结节的准确复位及固定；其次，骨折复位及固定过程中，需要离断三角肌的前缘，并对骨折前方软组织进行广泛松解，这样容易损伤邻近的旋肱前动脉、肌皮神经以及腋神经，不仅增加了骨折后肱骨头缺血性坏死的概率，还可能导致术后肩关节的前屈及外展力量减弱；而且,广泛的软组织剥离还会导致术后肩关节前方肌群的疼痛及粘连，影响患者术后早期的肩关节功能康复训练。Solberg等[20]报道，行胸大肌三角肌间沟入路锁定加压钢板内固定的肱骨头坏死率高达17%(12/70)。

经三角肌劈开入路对于肱骨近端一般性手术来说完全可以满足显露要求。对伴有小结节骨折的复杂肱骨近端骨折,显露小结节时，可以在上肢适度外展的同时外旋肩关节,小结节能够清楚地显露[21]。虽然经三角肌劈开入路会面临着损伤腋神经的危险，但有学者通过尸体解剖研究发现，肩峰下缘至腋神经主干上缘的距离为53.2～70.4 mm(平均63.3 mm)，并且腋神经可以从肱骨皮质拉开8.0～20.0 mm(平均13.4 mm)[22]。这个距离足以满足肱骨近端切口的长度，并且在肌肉的深面向远端插入钢板而不损伤腋神经。

刘世男等[23]对这两种入路术后随访结果进行比较，发现经三角肌入路治疗的患者手术切口小，手术时间短，术中出血少，创伤小，对患者的干扰少，并且疼痛较轻，涉及肩关节功能状况的日常活动恢复较快。但Südkamp等[24]所进行的多中心前瞻性研究表明，选用三角肌胸大肌肌间沟入路或是三角肌劈开入路，应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折，在患者功能评分及术后并发症的发生率上差异并无统计学意义。

2.3植骨 许多老年患者因骨质疏松，术中复位后常出现明显的骨质缺损，这也是导致肱骨头坏死、骨折不愈合、内固定松动等并发症的常见原因之一。对于存在骨量严重丢失的患者行锁定加压钢板内固定的同时，可适当采用植骨的方法增加肱骨近端的稳定性。Bae等[25]的生物力学实验表明，植骨后钢板内固定组移位显著小于非植骨组，而在极限负荷和刚度方面，植骨组也显著高于非植骨组。

对于植骨的形式，李连欣等[26]认为将骨块做成颗粒状，反复填塞压紧，可以改善局部稳定性，且能促进骨愈合。Gardner等[27]认为大块植骨可以发挥更好的支撑作用。Liu等[7]的临床对照研究表明，使用锁定加压钢板联合注射型植骨治疗复杂肱骨近端骨折，其复位丢失以及其他并发症的发生率均低于单纯锁定加压钢板固定组。

植骨材料以自体髂骨为佳，植骨量较大时可以加用人工骨与自体骨混合应用。郑佳状等[28]使用自体髂骨移植治疗63例老年复杂肱骨近端骨折，结果62例(98.4%)在4个月内愈合。但自体骨来源有限，并且患者在非创伤部位需多做一个切口，除术后疼痛外，还增加感染风险。同种异体骨虽然存在排异的风险，但其来源充足，且患者不必增加额外手术创伤。

江红卫等[29]比较应用纳米人工骨与同种异体骨植骨治疗复杂肱骨近端骨折的疗效，结果表明两组间手术时间、术中出血量、Neer肩关节功能评分、术后1周和术后1、3、6个月的血清钙及血清磷水平均无统计学意义。同种异体骨组5例患者发生排异反应，术后患者的C反应蛋白水平均显著高于术前，认为纳米人工骨是一种满意的植骨填充材料，安全性较同种异体骨好，疗效满意。

2.4并发症 锁定加压钢板治疗复杂肱骨近端骨折术后并发症发生率约为23%(9.7%～36%)[30-31]，包括螺钉切割、内翻畸形、肱骨头缺血性坏死、骨折延迟愈合、骨不连、肩峰下撞击、关节囊粘连、伤口感染、异位骨化、肩袖撕裂和内固定物松动断裂等。

3 肩关节置换

Neer[32]于1955年报道了应用肩关节假体置换治疗复杂肱骨头骨折。文献报道其适应证为老年患者肱骨头劈裂性骨折、老年骨质疏松患者三、四部分骨折伴脱位、老年骨质疏松患者肱骨头关节面骨折>50%和无法进行内固定的解剖颈骨折等[33]。随着人工关节技术的成熟与发展，人工肩关节置换术已广泛用于肱骨近端骨折的治疗。

3.1半肩关节置换 半肩关节置换术(人工肱骨头置换术)不存在肱骨头的缺血坏死及不愈合等后遗症，对老年患者缓解疼痛、早期增加肩关节的活动度、改善关节功能有确切疗效。姜侃等[34]报道使用人工肱骨头置换术治疗复杂肱骨近端骨折35例，35例患者随访31～63个月(平均52个月)，优良率为88.6%(31/35)。术后肩关节活动范围上举(90.6±8.3)°，外旋(64.5±6.5)°，内旋(72.5±5.3)°，认为人工肱骨头置换术是复杂肱骨近端骨折的有效治疗方法。但是，Noyes等[35]采用人工肱骨头置换治疗47例肱骨近端骨折患者(平均61岁，三部分骨折8例，四部分骨折28例，骨折伴脱位11例)，通过2～5年的随访，13例需再次行翻修手术(7例发生结节吸收变化，3例肩袖修补失败，2例出现肩关节疾病，1例发生感染)，认为肱骨头置换术在术后影像检查、功能恢复、体格检查方面的预后不佳。Wild等[36]回顾57例通过锁定钢板内固定(42例)与半关节置换术(15例)的治疗三、四部分肱骨近端骨折，两组患者均得到了较好的功能恢复，差异有统计学意义，锁定钢板组效果显著优于肩关节置换组。

3.2全肩关节置换 Young等[37]分别用全肩关节置换术和人工肱骨头置换术对20例复杂肱骨近端骨折进行治疗，随访22～24个月，美国肩与肘协会评分系统在全肩关节置换组得分为65(40～88)分，在人工肱骨头置换组67(26～100)分，在全肩关节置换组，平均前曲上举115°(45°～140°)和外旋49°(5°～105°)，在人工肱骨头置换组，分别为108°(50°～180°)和48°(10°～90°)，评分结果或运动范围差异无统计学意义。半肩关节置换与全肩关节置换的选择，应基于患者关节盂的形态、肩袖损伤情况、骨折病因、年龄及期望活动度。同半肩关节置换术相比，全肩关节置换术操作复杂，技术要求高，手术时间长、损伤较大，感染率较高，经济花费也较多，但适用于严重的肱骨近端骨折伴关节盂破坏以及肩袖功能不全的患者[38]，并且对于骨折内固定失败或半肩关节置换失败的患者，全肩置换术提供了一种挽救的方法。

3.3并发症 Wirth等[39]回顾并分析了32篇报道中的1615例人工肩关节置换患者(包括全肩和半肩置换)，发现最常见的并发症依次为假体松动、盂肱关节不稳定、肩袖损伤、假体周围骨折、假体失效以及三角肌力弱或功能障碍。一旦手术失败无很好补救措施。并且由于肩关节结构复杂，其稳定性与运动均依赖于周围软组织的结构和功能的完整性、肌张力和肌力的均衡；手术操作技术要求高；患者的期望值高等原因，肩关节置换术还不像髋关节及膝关节置换术那样成熟。

4 结 语

手术是治疗复杂肱骨近端骨折有效而常用的方法，但是手术治疗方法多样。髓内钉和传统钢板治疗复杂肱骨近端骨折方法已逐步被淘汰，锁定加压钢板内固定及肩关节置换良好的疗效使临床应用越来越广泛，两者在治疗复杂肱骨近端骨折方面都具各自的优点，选用哪种手术方式临床存在不同的观点。治疗时应详细分析每例患者的骨折类型及骨块移位情况、骨质疏松严重程度和患者对预后的要求，选择最合适的手术方案，这对于提高复杂肱骨近端骨折术后临床疗效、降低致残率、改善患者的生活质量至关重要。

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