左髂外静脉血栓形成并发自发性破裂1例

凌光昀，杨明，张伟

(1.四川省公安厅刑事侦查局，四川 成都 610000；2.四川省南充市公安局物证鉴定所，四川 南充 637000；3.川北医学院法医学系，四川 南充 637000)

髂静脉破裂较罕见，可发生于严重创伤、盆腔手术、长期卧床等病患。髂静脉自发性破裂更加罕见，1961年Houssne等报道世界上首例患者，属血管急症，易误诊，不规范、不及时的治疗可致严重并发症，甚至死亡[1]。现将一产妇左髂外静脉血栓形成并发自发性破裂死亡案例报道如下：

1 案件资料

1.1 病历摘要

2014年5月8日，刘某(女，38岁)足月在某医院行剖宫产术，术后三天出现左下肢及臀部疼痛、肿胀，未引起重视，后病情恶化，在手术抢救时死亡。

1.2 解剖检验

全身多组织脏器缺血性改变(睑球结膜、肺、脾脏等)。盆腔解剖见右髂总动脉压迫左髂总静脉，下腔静脉距左、右髂总静脉分叉3.5 cm处有一大小为0.3×0.1 cm的破口，左髂总静脉可见2.2 cm的手术缝合口，缝线紧密无脱落；左髂内静脉靠近髂静脉分叉处可见5×1.2 cm膨大，膨大部分距髂静脉分叉处4 cm有0.4×0.2 cm的破口，按压可见血栓样异物自破口溢出，该异物与血管壁粘附不紧密，附着部呈灰白色，游离端呈褐色。余未发现其他疾病和损伤。

1.3 组织病理学检查

下腔静脉-髂总、髂内静脉血栓形成，病理镜下观察见血栓头部为混合血栓，尾端为红色血栓，红细胞结构完整；髂静脉血管破口处有炎症细胞浸润，管壁失去正常的结构，血管内皮细胞消失，完全被胶原纤维和结缔组织代替，受压段静脉壁水肿，管壁增厚呈灰白色。

2 讨论

关于静脉血栓的成因，目前较统一的观点是血流缓慢、静脉壁损伤、高凝状态等三大因素[2]。行剖宫产的孕妇几乎完全符合发生静脉血栓的诸要素：孕妇在妊娠过程中，凝血因子及纤维蛋白原增加，致血液呈高凝状态[3]，血容量大幅增加，致静脉压增高[4]；行剖宫产术时，组织血管受损，释放大量凝血活酶，激发外源性凝血机制[5]；术后产妇因麻醉、疼痛等原因，需卧床休息，下肢静脉扩张淤血，血流减慢，以上诸因素使孕产妇血栓形成的概率远高于普通人。左髂总静脉行程较长，右髂总动脉跨越左髂总静脉的特殊解剖结构[6]，致左髂总静脉受到不同程度压迫，静脉压增高及血压瘀滞，更增加血栓形成的风险。

本例中死者刘某属高龄产妇(38岁)，有妊娠、剖宫产(手术创伤)、麻醉、制动等前述易导致血栓形成的高危因素；尸检见左髂内静脉近端膨大，其内有血栓形成；下腔静脉、左髂总静脉、左髂内静脉有多处破口，镜检见破口周围炎症细胞浸润，管壁结构异常，故可推断为生前发生破裂。结合其全身多组织脏器呈缺血性改变，排除机械性损伤和其他致死性疾病，刘某系左髂外静脉血栓形成并静脉管壁结构异常导致静脉多处破裂，失血性休克死亡。法医实践检案中，髂静脉血栓并发静脉破裂导致死亡的案例极其罕见，特此报道，以资参考。

【参考文献】

[1] Hossne WS，Nahas PS，Vasconcelos E．Spontaneous rupture of the iliac vein；acute abdomen [J].Arq Cir Clin Exp，1961，24：27-30.

[2] 马芹，张绿．妇产科手术后并发下肢深静脉血栓20例分析 [J].实用心脑血管杂志，2006，14(5)：397-398.

[3] 周坚．妊娠妇女不同孕期凝血、纤溶结果分析 [J].中国妇幼保健，2005，20：1082-1083.

[4] 谢幸，苟文丽．妇产科学 [M].北京：人民卫生出版社，2013：82.

[5] 曹秀文．剖宫产术后下肢静脉血栓形成1例报告 [J].实用心脑血管杂志，2006，14(5)：397-398.

[6] 谭毓锉．手术创新与意外处理 [M].长春：吉林科学技术出版社，1998： 653-656.