18F-FDG显像对肺内单发结节的诊断价值

杨耀午，曹龄之，郭永榜，谢建平

(川北医学院附属医院 1.核医学科；2.放射科，四川 南充 637000)

肺内孤立结节(solitary pulmonary nodule，SPN)指单发、直径小于3 cm的肺内病灶，患者常无临床症状，大部分SPN是在常规体检或其他检查中偶然发现的[1]，其中30%左右是恶性病变[2]。CT/MRI主要根据SPN形态特征判断其良恶性，但结节越小影像学表现越不典型。PET/CT因对肿瘤高度敏感性、非侵入性和全身显像的优势越来越多的运用于肺癌早期检测[3]。本文简述了18F-FDG显像对肺内单发性结节的诊断价值。

目前研究认为，恶性肿瘤是一种代谢失常性疾病，恶性肿瘤生长快，代谢旺盛，具有高度糖酵解能力[4]。PET可检测SPN糖代谢情况了解其良恶性，90%恶性肿瘤在18F-FDG显像中表现为高摄取；生长快、恶性程度高的肿瘤对18F-FDG的摄取高于生长缓慢、恶性程度低的肿瘤[5]。单独PET显像在结核高发区有很高的假阳性率，而PET和CT给合就可大大提高诊断准确率[6]。 PET/CT图像融合技术可同时显示SPN代谢和形态特征，二者联合应用可有效鉴别SPN性质[7]。目前常用的显像方法有以下几种。

1 常规18F-FDG PET显像

常规18F-FDG PET显像指注射18F-FDG后50～60 min进行显像。结合同机CT提供的SPN病灶的解剖信息，以及病史、肿瘤标志物等，根据这些因素综合分析可对多数SPN做出准确可靠的诊断结果[8]。

多项研究表明，SPN良恶性与病人年龄、结节大小及吸烟量明显相关，而与性别、部位没有明显相关性[9]，随着年龄的增长，结节的恶性病变率在逐步提高；随着病人吸烟量及吸烟史增加，其恶性可能性也随之增加；结节越大，恶性病变的可能性也就越大，肿瘤体积增大SUV值也相应增加[10]。

PET/CT显像中，病灶显像剂分布方式对病灶性质有一定提示作用，恶性肿瘤常表现为结节状、团块状18F-FDG异常浓聚，边界较清楚[11]；良性病灶主要表现为18F-FDG浓聚程度较低，边界模糊，纤维化结节、错构瘤、血管瘤等病灶中细胞成份相对较少，对18F-FDG常无异常摄取，PET/CT检查对这类病变常能做出正确诊断。

早期研究认为SUVmax<2.5可作为病灶良恶性定性参考指标，但SUV值受多种因素影响[12]。一项研究表明，在SUVmax<2.5的病灶中，恶性率可高达78.4%[13]，这些病变多数是一些分化良好的腺癌和肺泡癌。一些研究者认为，由于进行PET/CT检查的多是疑难病例，一旦SPN出现了18F-FDG视觉摄取就要警惕恶性病变的可能。常规显像时多数恶性病灶对18F-FDG摄取可能未达高峰，部分分化良好的恶性肿瘤可出现18F-FDG低摄取，炎性病灶常则因不同程度急/慢性炎细胞浸润，18F-FDG摄取却达到相当的程度。这些病例仅进行常规显像是不够的。多项研究亦证明以单次SUV值判断病灶良恶性有一定局限性。因此，不典型的病例还应行延迟扫描。

研究表明，18F-FDG常规显像诊断肺癌的灵敏度为89%, 特异度为67% ,准确性73%[14]。总体来说，18F-FDG常规显像对SPN的鉴别诊断有重要价值[15]。临床上常根据PET/CT扫描得到的形态学指标和代谢情况，再结合患者年龄、吸烟史、肿瘤病史把患者分为低危、中危和高危组，低危组患者只需定期CT扫描观察病灶变化情况，中、高危组则要通过纤支镜、穿刺活检等手段来进一步确定病变性质[16]。

2 双时相显像的价值

双时相显像是在常规显像后再增加延迟显像，采集条件、方式与常规显像相同。如果常规显像不能得出较为肯定的结论而临床表现或其它相关检查又高度怀疑恶性病变者，或者CT与PET结果相互矛盾时，应行双时相显像观察病灶对18F-FDG摄取的变化情况。

双时相显像的理论基础是慢性炎症细胞主要以单核细胞为主，其对18F-FDG的摄取在半小时左右达到高峰，然后缓慢下降；肿瘤细胞对18F-FDG的摄取则随时间延长不同程度增加，大约4 h左右达到高峰[17]。注药1 h后，多数恶性病灶对18F-FDG摄取并没有达到高峰，随着时间延长，恶性病灶对18F-FDG摄取有不同程度增加而良性病灶对18F-FDG的摄取轻度下降，据此可鉴别大部分良恶性病变[18]。在一组76例病人的研究中发现，恶性病变SUV变化率为43.43%±5.16%；良性病变SUV变化率为14.55%±4.02%；差异有统计学意义(P<0.05)[19]。

目前认为肿瘤细胞对18F-FDG最大摄取值在5 h以内，相关研究表明显像时间延长至2 h时就可获得最佳诊断，延时更长时间并不能进一步增加阳性率[20]。

虽然双时相显像进一步提高了SPN诊断阳性率，但仍然有部分SPN无法确定性质。双时相显像对于恶性肿瘤与结核的鉴别存在一定困难，一些以增殖病变为主的结核结节在延迟显像表现为高摄取，双时相显像常不能有效区分此类结核病灶与恶性病变[21]。在一组30例患者的研究中，良性病变16例，其中12例是结核。如果把结核算在内，其良恶性病变SUVmax为11.02 vs 10.86；如果把结核排除在外，那么SUVmax变化情况就有了显著意义，其敏感性为85.7%，特异性为100%(P=0.005 9)[22]。显像阳性的结核病灶常是一些以增殖性病变为主的结节，结节内含有大量淋巴细胞、类上皮细胞等高代谢细胞，在常规显像时表现为高代谢，在延迟显像时代谢率并不下降或降低不明显，从而造成与恶性肿瘤鉴别困难。

虽然肿瘤细胞对18F-FDG摄取达峰时间晚于炎性细胞，但不同病理类型的恶性肿瘤细胞对18F-FDG摄取达峰时间不尽相同，甚至还可能有很大差异，在双时相显像时可能错过达峰时间而误认为其摄取率不高，造成假阴性[23-24]。肿瘤细胸的分化程度也会造成双时相显像出现假阳性及假阴性的原因，对病灶细节特征全面分析可最大限度提高诊断准确率。双时相显像仍不能确定性质的病例，则应结合其他检查对病灶及病灶周围细节特征进行分析。

3 双时相显像结合HRCT扫描的价值

HRCT较常规CT更能显示结节内部情况，如细小钙化，细小空洞、少量脂肪等。良性病灶钙化常位于病灶中央或呈层状、弥漫性或年轮样；恶性结节钙化常偏心性、沙粒样、斑点状或碎裂样，脂肪组织有助于确立良性病变的诊断等。同时HRCT可最大限度避免部分容积效应，还可借助各种后处理技术任意角度观察病灶的细微特征，从而有助于确立诊断[25]。一部分在常规CT上形态规整的SPN在HRCT图像及MPR上可显示分叶、细小毛刺等征象。许多CT征象单独对于病灶良恶性没有明显意义，但多个征象综合考虑可明显提高诊断的正确性。当病灶<1 cm时，受部分容积效应影响，会低估病灶放射性计数，尤其是病灶<7 mm时，PET显像阴性不能排除恶性病变可能[26]。在这种情况下HRCT扫描就至关重要。在总结病灶各种形态特征及18F-FDG摄取率变化基础上综合考虑，可为病灶定性提供最全面的证据。总之，PET/CT双时相显像结合HRCT扫描可明显提高了诊断的准确性[27]。

综上所述，18F-FDG双时相显像结合HRCT综合分析可以最大限度提供病灶对18F-FDG摄取变化情况和病灶及病灶周围解剖细节，从而为病灶良恶性判别提供最有力的证据。在常规显像中，病灶摄取18F-FDG的程度为病灶的良恶性鉴别提供有价值的线索；双时相显像有助于进一步判断病灶良恶性；当对少数疑难病例则应在双时相显像的基础上结合HRCT扫描，充分利用HRCT提供的细节信息以提高诊断的准确率。同时还要密切结合临床及病史以避免诊断的片面性[28]。李兰涛等认为，HRCT和PET-CT联合诊断良恶性SPN的特异度和准确率均高于单独诊断，对SPN而言二者联合应为首选无创性检查方法[29]。对于结合了现阶段所有影像学手段仍不能确定性质者，则可行纤支镜检查或穿刺活检取得病理标本或手术治疗以提高患者诊断准确率，同时也为进一步治疗争取时间[30]。

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