肾盏憩室合并结石的临床研究

雷弋，周静，王岭，钱济穷，母健君，曾晓明，白冰，张天德

(攀枝花市中心医院泌尿外科，四川 攀枝花 617067)

肾盏憩室是一种较少见的泌尿系疾病，常并发结石或感染。总结我院2006年1月至2013年6月收治的肾盏憩室合并结石患者共35例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2006年1月至2013年6月收治的肾盏憩室合并结石患者共35例，其中男性20例，女性15例；年龄21～46岁，平均年龄27.5岁；均为单侧，左侧17例，右侧18例；前组肾盏憩室16例，后组19例。以腰痛、泌尿系感染和/或血尿为主。合并感染的21例尿中均检出WBC，其中17例培养出大肠埃希氏菌，1例表面葡萄球菌，1例不动杆菌；合并血尿的7例。影像学检查35例彩超提示肾脏实质内强回声伴声影，其中29例结石周围为明显的囊肿样无回声区(积水)。KUB检查21例肾轮廓内可见高密度影；IVP检查31例可见囊性显影和/或结石影位于肾盏周围，其中8例可见明显的通路开口于肾盏。21例行64排螺旋CT三维重建显像，平扫期为类球形的近似水样低密度占位，内有结石样高密度影；增强扫描憩室可被强化，延迟扫描有造影剂滞留；测得憩室直径平均为3.1(1.3～4.7)cm；19例肾盏明显受压推移，3例可见连接憩室与肾盏的狭窄通路；26例憩室明显突出于肾表面类似于肾囊肿表现；结石单发或多发，均位于憩室内。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗 保守治疗2例，单纯腰痛，憩室直径都小于2 cm，均位于前组肾盏。结石单发直径小于1 cm，尿中未检出WBC。给予非甾体止痛药物对症治疗。

1.2.2 体外冲击波碎石术(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)治疗 ESWL治疗3例，均为上盏憩室，有腰痛，1例合并血尿，均无感染。憩室直径小于2 cm。结石单发直径小于0.5 cm。

1.2.3 腹腔镜手术治疗 腹腔镜手术治疗5例，均为前组肾盏憩室，憩室较大，结石多发，经IVP、CT检查憩室与肾盏无明显通路，怀疑通路闭锁。全麻，健侧卧位经腹膜后手术。逆行留置患侧输尿管导管。3例憩室明显突出肾脏，表面皮质菲薄，完整切除囊壁取净结石后检查通路针眼状，经输尿管导管注入美兰可见蓝色液体涌出，3/0可吸收线缝合后再次注入美兰未见蓝色液体流出。2 例憩室表面皮质较厚，CT测得值分别为0.2 cm、0.3 cm，憩室内凹凸不平；IVP可见明显的通路。腹腔镜下阻断肾动脉后楔形完整切除憩室，留置D-J管后集合系统3/0可吸收线缝合，0号可吸收线缝合肾脏皮质；肾缺血时间分别为28 min、36 min。

1.2.4 经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治疗 PCNL治疗13例，均为后组肾盏憩室。全麻，先行患侧输尿管置入输尿管导管持续注入生理盐水形成人工肾积水，B超引导下对积水扩张的憩室穿刺，穿刺成功后导入斑马导丝，筋膜扩张器从8F逐步扩张至16 F，留置Peel-away鞘建立经皮肾通道。8.0/9.8 F输尿管镜下以钬激光将结石粉碎冲出。7例憩室明显压迫并突入肾盏，间隔菲薄，用钬激光切开扩大通道内引流，留置D-J管，肾造瘘管经憩室直接放入肾盏内至术后4周拔出。2例结石堵塞憩室肾盏通路，结石清除后发现通路充血水肿，输尿管镜体能够通过，用球囊导管扩张通路后将D-J管末端盘曲在憩室内。4例通路较为狭小甚至针眼状，经输尿管导管注入美兰，看到蓝色尿液流出时插入斑马导丝，送入球囊导管后扩张后将D-J管末端盘曲在憩室内。

1.2.5 输尿管软镜治疗 输尿管软镜治疗12例，前组肾盏憩室8例，后组4例。全麻，截石位，先经尿道向输尿管内逆行置入超滑镍钛合金芯导丝，沿导丝置入12F输尿管鞘，OLYMPUS8.5/9.9Fr电子软输尿管镜经输尿管鞘进入肾盂内，找到目标肾盏后进入憩室内钬激光碎石后冲出。通路较小的钬激光切开或球囊导管扩张。留置D-J管。

2 结果

保守治疗2例腰痛缓解，随访3年腰痛反复发生，最后因结石明显增大，尿中反复查出WBC行输尿管软镜钬激光碎石成功。

ESWL治疗3例，随访3个月，1例结石排净，2例结石残留。其中1例6个月后因腰痛血尿输尿管软镜手术治疗；1例失访。

腹腔镜手术治疗5例均成功，平均手术时间135(75～187)min，术中未输血。术后无漏尿发生，术后1周拔出尿管，术后1个月取出D-J管。术后3个月复查B超未见憩室。2例阻断肾动脉行憩室切除的术后病理提示尿路上皮慢性炎症改变，术后1月肾图检查手术侧与健侧无明显差别。

PCNL治疗13例均一期取石成功无残留，平均手术时间38(18～54)min，术中未输血。术后无继发出血和尿漏。术后3个月复查IVP，5例仍可见憩室，其中1例1年后再发结石行输尿管软镜钬激光碎石治愈。

输尿管软镜治疗12例结石均取净，平均手术时间56(37～152)min，无手术并发症。术后3个月复查IVP，9例憩室仍存在，但流出通路较术前增宽，尿常规无白细胞。

3 讨论

肾盏憩室的发生有两种情况，一种是先天性病变，在胚胎发育早期，输尿管芽发生多次分支分裂，形成原始肾小盏，此后逐渐萎缩合并，如果细小输尿管芽分化失败则形成囊性扩张；另一种是由于代谢异常及结石生长而导致肾盏积水形成后天性肾盏憩室。它是位于肾实质内的囊性病变，其囊壁被覆与肾盂、肾盏相似的移行上皮，无收缩与分泌功能，与肾盂、肾盏之间有细管相通。肾盏憩室临床上比较少见，其发病率在性别和左右肾上基本相同。肾盏憩室常并发结石，结石并发率为10%～39%[1]，临床上主要表现为腰痛、血尿，合并感染后可出现尿路刺激症状、发热等。

肾盏憩室B超检查常误诊为肾囊肿，IVP检出率仅为0.21%～0.45%[2]。要提高检出率，我们的经验是憩室合并结石后B超下发现囊性无回声区内会出现带有声影的强回声，KUB结合IVP检查能够发现位于肾盏以外的高密度影(结石或显影的憩室)；进一步CT检查可以明确诊断，多排螺旋CT不仅可精确测出憩室和结石的大小，还能通过三维重建辨清憩室所在肾脏的部位和分组、观察憩室顶部肾实质厚度、憩室肾盏间的通路，对于治疗的选择有临床指导意义[3]。

较小的肾盏憩室和结石，单纯腰痛的可选择保守治疗。腰痛可能与结石堵塞狭窄的通路导致憩室内压力增加有关，本组2例患者给予非甾体止痛药物治疗症状缓解。但由于病理改变依然存在，腰痛会反复出现；而且随着病程的延续，结石会进一步长大，可能合并感染和出血，最终还需手术干预。

Turna等[4]曾选择38例肾盏憩室合并结石患者进行ESWL治疗，碎石成功33例，随访3个月有8例结石完全排出。ESWL虽然创伤小、并发症少，但由于憩室通道一般较为狭窄，结石击碎后难以排出，并且没有处理狭窄的通路，结石很容易复发。本组碎石的3例患者均拒绝手术治疗，虽然憩室和结石都较小，并且都为上盏憩室，即使结石能被粉碎，也只有1例排石成功。故我们认为ESWL不宜作为肾盏憩室合并结石的首选治疗方法。

近十年来，对于肾盏憩室合并结石的患者建议微创外科治疗，PCNL、PCN球囊扩张术、输尿管软镜碎石及腹腔镜手术等应用较多[5]。PCNL不仅能治疗结石，还能同期对狭窄的肾盏憩室通路进行切开、扩张，从而改善术后憩室的引流，减少结石发生和感染[6]。本组13例我们在B超引导下直接对憩室进行穿刺成功，粉碎结石后针对不同的情况对憩室通路进行处理：憩室肾盏间隔菲薄的用钬激光切开通路内引流，并将肾造瘘管一直放入肾盏持续扩张，时间以4周为宜[7]，避免过早拔除时肾盏憩室盏颈的新通道未形成，容易再发狭窄和尿外渗；尿外渗一旦发生及时调整引流管深度可缓解[8]。通路较长的为避免切开较厚的肾实质导致的出血，用球囊导管进行扩张通路，并将D-J末端留置在憩室内，效果满意[9]。相对于X线引导，使用彩色多普勒可以避开穿刺通道上的大血管来避免大出血的发生[10]。

由于PCNL并不能彻底解决憩室的病理改变，本组13例术后3个月IVP检查，5例仍可见明显的憩室，其中1例术后1年再发结石。另外，受穿刺角度的限制，前组肾盏憩室处理较为困难[11]。本组5例前组肾盏憩室，憩室较大，结石多发，经IVP、CT检查憩室与肾盏无明显通路，怀疑通路闭锁，我们选择了腹腔镜手术治疗。无论是憩室壁去顶后直接缝合通路，还是楔形切除整个憩室都取得了满意的疗效。具体手术方式应根据术前CT所测得憩室肾皮质厚薄、通路长短来选择[12]。憩室去顶最好选择顶部皮质薄、通路短而窄的病例，术中切除时出血少，缝合通路时无太大张力，以避免术后通路闭合不好漏尿发生，必要时还可在缝合前用钬激光烧灼通路以促进黏连闭合。通路较宽、皮质较厚的去顶可能增加出血和漏尿的风险，我们阻断肾动脉后肾皮质萎软下去憩室突出的更加明显，沿憩室周围楔形切除比较顺利，再分别缝合集合系统和肾皮质；术中留置D-J管可降低漏尿几率。虽然维持术中冷缺血状态对肾功能损害更小，但我们发现腹腔镜下无论是注入冰盐水还是铺填冰屑都会影响手术操作反而延长了手术时间；本组2例缺血时间不长，术后肾图未发现明显肾功能损害。

另外，部位较深和前组肾盏的憩室还可以选择输尿管软镜治疗[13]。相比PCNL和腹腔镜手术，输尿管软镜手术更加微创，不受前后组肾盏的限制。电子软镜弯曲更加灵活，成像清晰，放大效果好，能够比较容易找到细小的肾盏憩室通路。不仅能够碎石，也能用钬激光切开或球囊扩张通路内引流。但由于软镜下使用200μm光纤对能量的限制(我们一般选择10 Hz，0.5 J)，碎石较慢，较大或多发结石手术耗时较长。本组1例憩室内8枚结石，最大的直径1.2 cm，手术用时达152 min。

综上，肾盏憩室合并结石的诊断需结合B超、IVP和CT共同判断，根据憩室的位置和深度、流出道的狭窄程度来选择个体化的治疗方法。输尿管软镜、腹腔镜及PCNL等手术治疗微创、安全可行，远期疗效确切。

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