我院老年门诊患者不合理处方分析

王鹏，张艳利，张蒙（中国人民解放军第三医院药剂科，陕西 宝鸡 721004）

随着我国老年人口的增多，社会老龄化日益加重，老年人面临的健康、医疗问题日益突出，2012年我国患慢性病的老年人数量为0.97亿，2013年突破1亿［1］。目前来我院就诊的患者约40%为老年人，多数患者诊断为慢性病，且多病并存，临床表现复杂且不典型，医生治疗方案不尽相同，联合用药、长期用药、药物更换普遍存在。老年人机体功能处于衰退期，肝、肾功能减退，药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄及药物反应发生一系列变化，一些药物的治疗剂量与中毒剂量较接近，药物的不良反应发生率增高，多种药物同时服用，发生相互作用的机会增加，也容易引起不良反应［2］。因此对老年人用药合理性进行分析、探讨，是保证老年患者有效和安全用药、减少或避免药源性疾病的重要措施。

1 对象与方法

对我院2013年6、7、8月门诊处方进行分析统计，每日随机抽取65岁以上老年患者处方13份，每月抽取400份，共计1200份。以 《处方管理办法》、《新编药物学（第17版）》及药品说明书等资料为点评依据。根据卫生部 《医院处方点评管理规范》点评标准进行点评。

2 结果

抽查的1200份处方中，不合格处方为76份，不合格率为6.3%。存在主要问题及比例分别为：联合用药不合理处方17份，所占不合理处方比例为22.4%；重复用药14份，所占比例为18.4%；遴选药物不适宜12份，所占比例为15.8%；超剂量用药10份，所占比例为13.2%；溶媒选择不合理8份，所占比例为10.5%；注射剂配伍不合理6份，所占比例为7.9%；其他类包括临床诊断与所选药物不符、无适应证用药、用法用量不适宜等9份，所占比例为11.8%。

2.1 联合用药不合理

患者68岁，诊断为糖尿病肾病，处方药物为二甲双胍片0.5g，tid；阿卡波糖片，50mg，qd；甘精胰岛素注射液，10u，qd；吲达帕胺片，2.5mg，qd；西格列汀片，100mg，qd。该治疗方案存在以下几处用药风险：患者合并有肾病，二甲双胍片说明书中明确指出其禁用有肾脏疾病的患者；二甲双胍与吲达帕胺合用时易出现乳酸酸中毒；α－糖苷酶抑制药与双胍类降糖药联用时，α－糖苷酶抑制药会降低双胍类降糖药的生物利用度从而加重其胃肠道反应；该处方中降糖药物四联用药，且各药的剂量并没有减少，很有可能导致低血糖。建议老年患者在使用二甲双胍和甘精胰岛素时应谨慎，并定期检查肾功能。

患者66岁，诊断为急性胆源性胰腺炎，处方药物为注射用氨曲南1g，iv.gtt，q12h；注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2g，iv.gtt，q12h。头孢哌酮钠舒巴坦钠属于三代头孢菌素，对革兰氏阴性菌、多数革兰氏阳性厌氧菌和某些革兰氏阴性厌氧菌有良好的抗菌作用。氨曲南对革兰氏阴性菌有高度的抗菌活性。两种药物都对革兰氏阴性菌有效，使用一种即可，无需联合使用，且氨曲南属于特殊级抗菌药物，临床应尽量避免使用。抗菌药物使用不规范，一方面会导致细菌耐药，增加不良反应发生率；另一方面，增加患者经济负担，造成不必要的医疗资源浪费。

患者65岁，冠状动脉支架植入术后、高血压三级，处方药物为左旋氨氯地平片2.5mg，qd；厄贝沙坦分散片75mg，qd；氢氯吡咯雷片75mg，qd；阿司匹林肠溶片300mg，qd；瑞舒伐他汀钙片，10mg，qd；酒石酸美托洛尔片12.5mg，bid。处方中，术后患者同时使用氢氯吡咯雷与阿司匹林，使出血风险增加。氢氯吡格雷片通过抑制二磷酸腺苷（ADP）与其血小板受体结合及继发ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物转化，抑制血小板聚集，阿司匹林则通过抑制血小板血栓素A的生成而产生抑制血小板聚集的作用，两者均可抑制血小板聚集，合用时使出血风险增加，不宜同时使用。阿司匹林与β受体阻断药、血管紧张素转换酶抑制药联合使用治疗高血压在临床较为普遍，但由于阿司匹林抑制前列腺素合成，能减弱β受体阻断药、血管紧张素转换酶抑制药的降压效果［3］。该处方6种药物同时使用，存在明显的药物相互作用，不良反应发生率增高。

2.2 重复用药

患者69岁，诊断为冠心病，处方中有3种中成药：灯盏生脉胶囊，2粒，tid；步长稳心颗粒，1袋，tid；参松养心胶囊，3粒，tid。参松养心胶囊成份为人参、丹参、甘松、麦冬等，具有益气养血，活血通络、清心安神的功效，用于冠心病室性早搏属气阴两虚，心络瘀阻，症见心悸不安，气短乏力，胸部闷痛，失眠多梦；稳心颗粒成份有党参、甘松、黄精等组成，具有益气养阴、活血化瘀的功效。主治气阴两虚，心脉瘀阻所致的心悸不宁、气短乏力、胸闷胸痛、室性早搏等症；灯盏生脉胶囊成份有灯盏细辛、人参、麦冬等，功能主治为益气养阴、活血健脑。用于瘀阻脑络引起的胸痹心痛，中风后遗症，症见痴呆、健忘、手足麻木、冠心病、心绞痛，缺血性心脑血管疾病，高血脂症。3种中成药成份中均有人参、甘松或麦冬，主治功能相似，不必同时使用。该处方属于重复用药。

患者65岁，诊断为睡眠障碍，处方为乌灵胶囊，0.66g，tid；清脑复神液，10ml，tid；益心巴迪然迪布亚颗粒，6g，tid；右佐匹克隆片，3mg，qd。乌灵胶囊功能主治为补肾健脑，养心安神，适用于神经衰弱引起的失眠、健忘、神疲乏力等；益心巴迪然迪布亚颗粒功能主治为补益心脑、利尿、止喘，用于神疲失眠，心烦气喘，神经衰弱；清脑复神液功能主治为清心安神，用于神经衰弱、失眠健忘等症；右佐匹克隆片用于治疗失眠。4种药物中3种中成药功能主治均为神经衰弱、失眠。同时又加上治疗失眠的右佐匹克隆片。该处方属于重复用药。

同时发现同类作用的药物联合应用情况，例如布洛芬胶囊和双氯芬酸钠片同时使用，川芎清脑颗粒与清脑复神液联合使用，功能均为清心安神，活血通络；乌灵胶囊与舒眠胶囊合用，均主治失眠；溴已新注射液与氨溴索注射液合用，氨溴索为溴已新在人体内的活性产物，其药理作用相同，均为祛痰药，不必同时使用，该处方属于重复用药。

2.3 遴选药品不适宜

患者66岁，诊断为高血压、高血糖，处方药物为普伐他汀钠片20mg，qd；阿司匹林肠溶片100mg，qd；阿卡波糖片50mg，tid；富马酸比索洛尔片2.5mg，qd；左旋氨氯地平片2.5mg，qd。该处方中，比索洛尔为β1受体阻滞剂，与降糖药合用时，可能会掩盖低血糖症状，在治疗老年高血压并发糖尿病时首选降压药为血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂，因为它能减轻胰岛素抵抗，又能减慢糖尿病肾病进展。

2.4 溶媒选择不合理

患者72岁，脑动脉硬化，医生处方中将30mg注射用长春西汀针溶解于5%葡萄糖注射液（250ml），药品说明书中规定30mg注射用长春西汀针溶解于5%葡萄糖注射液（500ml）或0.9%氯化钠注射液中，体外溶血试验结果显示长春西汀浓度超过0.06mg/ml出现溶血反应，本次浓度达0.12mg/ml，有引起患者溶血的风险。另一患者66岁，诊断为闭合性胸部挫伤，处方中依达拉奉用5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注。依达拉奉注射液说明书规定本品不宜与任何含糖注射液稀释，选择溶媒不当，应该选择0.9%氯化钠注射液稀释。

2.5 超剂量用药

患者71岁，支气管哮喘，处方药物为盐酸氨溴索注射液，90mg，qd，而说明书规定其用量为为成人每次15mg，每日2～3次，严重者可增至每次30mg。该处方一次用量超过了说明书规定的最大用量2倍，属于超剂量用药。

2.6 中药注射剂配伍不合理

患者80岁，诊断为高血压，处方中丹红注射液与门冬氨酸钾镁同瓶输注，丹红注射液说明书中指出该药不得与其他药物混合在同一容器中使用。中药注射剂一般都有指定的溶媒，并说明应单独输注，避免与其它药物配伍使用。但临床中经常存在中药注射剂与其他药物同瓶输注现象，中药注射剂成份复杂，稳定性较差、不良反应发生率较高，与其他药物同瓶输注时，易导致稳定性及疗效降低，甚至导致不良反应的发生。

3 讨论

本次调查和分析发现我院老年患者门诊处方的不合理性主要表现在联合用药不合理、重复用药、遴选药物不合理、配伍不合理等。

出现上述问题主要是因为医生的用药安全意识不强、不仔细阅读药品说明书、药学知识欠缺等造成，因此，建议医生在开具处方时，应注意以下几点：①选药前应明确诊断并询问用药史，开药要有明确指征，选用适合老年人的药物。②制定个体化的治疗方案，尽量减少用药种类，从小剂量开始，渐增至最适剂量。需要长期服药的，尽量使用最少药物的最低有效剂量。③充分了解药物的不良反应及禁忌等，关注药物之间的相互作用，对于一些治疗窗窄、危险系数高的药品，联合用药时更应谨慎。④避免重复用药，重复使用同类药品在增加患者经济负担的同时也引发了多重用药的潜在危险。⑤治疗方案应尽量简单，选用适合老年人的药物剂型，给药方法尽量简单，重视老年人的依从性。⑥开新药时，要仔细阅读说明书；⑦开完药后要仔细检查核对处方；⑧做好老年患者的病历记录，长期服药者应定期检查肝、肾功能，便于及时减量或停药［4］。

药学人员要不断提高自身业务素质，在调剂处方时严格执行 “四查十对”制度，加强患者用药注意事项交代，耐心回答患者的用药咨询，提高服务质量，保证患者用药安全。临床药师要及时干预不合理处方，加大对医生合理用药的指导及监督。

总之，老年患者的合理用药问题的改善需要医务人员、药学人员以及医院相关职能部门的共同努力，同时加大合理用药宣传，保障老年人用药安全、合理、有效、经济。

［1］吴玉韶，党俊武.中国老龄事业发展报告（2013）［R］.北京：社会科学文献出版社，2013：2.

［2］闫雪莲，王秋梅，刘晓红.老年人合理用药的管理 ［J］.临床药物治疗杂志，2012，10（1）：24-26.

［3］国家药典委员会编.临床用药须知 ［M］.北京：人民卫生出版社，2005：657.

［4］袁亦文，卢海波，宁华英.浅谈老年人合理用药及注意事项 ［J］.中医药管理杂志，2006，14（9）：63-64.

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