1例重症急性胰腺炎患者的护理体会

纪辉，蒋忠勇（长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院甲状腺血管外科，湖北 荆州 434020）

重症急性胰腺炎是临床较常见的异常凶险急腹症，病因复杂，病情发展迅速，并发症多，治疗病程长，病死率高达10%～20%［1］。疾病病程基本分三期：第一期急性反应期，发病至2周左右，常出现休克、肾衰、呼衰等并发症，严重时导致多器官功能障碍综合征（MODS）；第二期全身感染期，发生在2周至2月左右，全身细菌感染严重时导致全身炎症综合症（SIRS）；第三期残余感染期，2～3月以后，临床表现主要是全身营养不良。在临床中，不是所有病人都有三期病程，在发病早期应做到积极对症及预防并发症的发生。现将我科收治的1例重症急性胰腺炎患者的护理体会报道如下。

1 临床资料

患者女性，26岁。因 “无明显诱因出现腹部疼痛不适，呈持续性，疼痛向腰背部放射，弯腰屈膝位可缓解，疼痛逐渐加重，伴冷汗；随后出现恶心呕吐不适，呕吐清水样物数次”平车入院。入院查体：T 36.4℃，P 84bpm，R 20bpm，Bp 116/83mmHg，神清，精神差，痛苦面容，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，上、中腹部压痛明显，剑突下为甚，反跳痛可疑阳性，胆囊点无压痛，Murphys征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音可。双下肢无水肿，病理反射未引出。入住肝胆外科，诊断为急性胰腺炎。次日患者心率达160次/min，四肢湿冷，呼吸急促，腹稍膨隆，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下触诊不理想，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，病理反射未引出。辅助检查：肾功能示尿酸414.1μmol/L，血淀粉酶2894.7U/L，脂肪酶为1129.0U/L。转ICU继续治疗，诊断为重症急性胰腺炎。转科后给予机械通气、连续血液净化（CBP）、腹内压监测、芒硝外敷、左胸膜腔置管引流、胃肠减压，高热时给予物理降温、补液、抗感染及抑酸对症支持治疗，经12d积极治疗，好转后转回肝胆外科继续治疗。

2 护理

2.1 机械通气

重症胰腺炎患者在治疗过程中常突发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），出现呼吸频率加快、呼吸困难、全身皮肤发绀并迅速出现低氧血症。在经机械通气时，护理过程中应注意以下几点：①舒适环境。此患者在发病到病情好转，意识一直处于清楚状态，护理过程中一定要为患者提供安静、安全、整洁舒适的环境，保持室内适宜的温度（22～24℃）和相对湿度（50%～60%），不随意调节中央空调温度。床单位应清洁整齐，被褥轻柔，给予翻身枕以软枕为主，尽量减少和避免对皮肤的刺激以及光线刺激带来的不适感。②药物镇静。大多数清醒患者对经口气管插管行机械通气依丛性差，在临床护理过程中，应给予咪达唑仑注射液持续泵入。使用药物镇静时，严格遵医嘱按时按量给药，对患者镇静的深浅应做到安全的评估，同时注意观察药物的不良反应。采用Ramsay镇静评分标准，每2～3h评分1次，该评分标准最高6分，最佳镇静效果应控制在3～4分［2］，使药物剂量能保持在最低。对于特别的患者，应与医生共同评估，调节用药剂量，维持最佳镇静状态，避免非计划性拔管，减少不良事件的发生。③吸痰及气道湿化。机械通气患者保持呼吸道通畅，应正确使用热湿交换器与主动加热湿化器，使用主动加热湿化器加蒸馏水时必须做到无菌操作，采用主流式加热湿化装置，同时湿化装置温度应控制在370C。吸痰时动作轻柔、旋转上提，避免上下抽吸，同时吸痰前后应给予100%纯氧；吸痰推荐适时吸痰，对怀疑肺内有痰液时给予双肺听诊，做到及时吸痰；在吸痰过程中应注意观察患者血氧饱和度及心率的变化，若发现患者心率增快、血氧饱和度快速下降，应立即停止吸痰。若对怀疑有呼吸道传播的疾病推荐使用密闭式吸痰方式。

2.2 连续血液净化

重症急性胰腺炎在发病时相关性腹水中含有较多的毒性物质和血管活性物质，作为促炎因子，通过腹膜不断吸收后过度激活炎性细胞，释放大量细胞因子和炎性介质［3］，可引起脏器间质充血水肿、炎性细胞浸润等组织学改变。而连续性血液净化技术（CBP）应用于重症急性胰腺炎的治疗，可非选择性清除过度释放的促抗炎因子，调节免疫功能及恢复机体内稳态。在使用CBP时护理过程中应注意以下几点：①采取普通肝素体外抗凝，应严密观察凝血功能情况，每4h进行抽取凝血功能及电解质生化检查，及时调节普通肝素抗凝剂量，同时严密观察深静脉穿刺处以及全身皮肤粘膜是否有出血倾向。②治疗初将体内血液引出，由于血流速度过快，血容量的降低可出现低血压，伴有心率增快；严密观察生命体征的变化，预防低血压，发现病情变化及时向医生汇报。③注意保暖，正确使用体外加温管。

2.3 芒硝外敷

芒硝主要成分为硫酸钠、硫酸镁、硫酸钙等，为灰白色颗粒状矿物类中药。芒硝能泻热通便，润燥软坚，能有效清除肠胃积气积液，减轻腹胀，促进肠蠕动，同时可清除肠胃内细菌及毒素［4］。临床将芒硝装置一布袋使用，每袋装芒硝约500g，外敷于整个腹部。由于芒硝置于腹部遇热后易形成结晶起硬结，形成结晶后及时更换，并清洁皮肤，避免芒硝对皮肤的刺激。

除上述，对于重症急性胰腺炎的护理，我们还应注意腹内压的监测、营养支持手段等。为提高重症急性胰腺炎的救治率，不仅需要精湛医术及严谨科学的治疗方案，同时也需要科学合理、细心周到的护理。

［1］Besselink MG，de Brnijn MT，Rutten JP，et al.Surgical intervention in patients with necrotizing pancreatitis［J］.Br J Surg，2006，93（5）：593-599.

［2］田卓民.咪唑安定与异丙酚在ICU镇静治疗中的应用 ［J］.中国急救学，2002（11）：655-656.

［3］Takahashi H，Imamura M，Mikami Y，et al.Exacerbation of acute pancreatitis in the presence of chronic liver injury in rats，with special reference to therapeutic efficacy of prostaglandin E1 ［J］.Pancreas，1999，19（2）：199-204.

［4］李亚茹 ，阮慧琴，李娟丽.芒硝外敷用于安装心脏起搏器术后囊袋血肿 ［J］.中华护理杂志，2003，38（3）：170.

［编辑］ 何勇