Glisson蒂入肝血流阻断法肝切除的手术配合

董爱萍，龚腊梅，孙振刚（长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院手术室，湖北 荆州 434020）

解剖性肝切除手术是目前公认的治疗肝占位性疾病的最佳手段。Glisson蒂入肝血流阻断法解剖性肝段切除术是日本Takasaki教授首创的，为解剖性肝段切除提供了一种全新的理论与方法［1－2］。自2008年吕毅等教授将该技术引入我国以来，被越来越多的肝脏外科医生所接受和掌握。采用该术式行肝切除术具有失血少、恢复快、手术方式简捷等优点［3］。2010年10月至2012年12月，我院对86例肝脏疾病患者采用此手术方式行肝切除术，现将手术配合总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

肝切除患者86例，其中男58例，女28例。年龄32～68岁，平均年龄46.65岁。术前肝功能Child分级，A级72例，B级14例，后者术前经积极治疗转为A级。采用Glisson蒂入肝血流阻断法行肝段切除术，分别行左肝外叶切除（Ⅱ＋Ⅲ段）20例，左半肝（Ⅱ＋Ⅲ＋Ⅳ）切除18例，右半切除（Ⅴ＋Ⅵ＋Ⅶ＋Ⅷ）12例，右肝后叶（Ⅵ＋Ⅶ）切除9例，右肝前叶（Ⅴ＋Ⅶ段）切除8例，，左内叶（Ⅳ）段切除5例，Ⅴ＋Ⅵ切除4例，，病灶直径2.0～15cm，平均7.5cm，其中肝内胆管结石29例，肝细胞肝癌45例，胆管细胞癌7例，肝血管瘤5例。

1.2 手术方法

在全麻下采用右侧肋缘下反L型切口、上腹人字形切口或经腹直肌切口。进入腹腔后探查有无腹腔转移及肝脏病变所在位置。实施左肝病灶切除术时，解剖游离出第一肝门，显露左肝蒂起始部，切断或结扎左肝蒂。左肝外叶切除或左肝内叶切除时，则于左肝蒂脐部左侧或右侧解剖出三级Glisson蒂并切断结扎。右肝病灶手术者，顺行或逆行切除胆囊，解剖分离出第一肝门再分离右前叶肝蒂和右后叶肝蒂的共干，阻断右半肝肝蒂，根据缺血边界，标记切肝线，离断肝实质。右前叶或右后叶切除分别解剖出右前叶或右后叶肝蒂，阻断后确定右前叶或右后叶缺血边界，标记切肝线，沿肝蒂阻断后的分界线规则切除病变肝段。

1.3 结果

86例患者手术时间平均140min（110～300min），术中顺利，平均出血量450ml（90～1600ml），患者在复苏室复苏清醒，生命体征及血气分析指标正常，安全返回病房，平均住院时间14.5d，无术后死亡病例。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理 肝脏是人体的重要器官，既是物质代谢的中心，又是重要的免疫器官，同时参与凝血等功能。肝切除手术患者术前往往会产生恐惧、紧张和焦虑心理，尤其担心术后肝脏功能是否恢复正常，能否维持正常生活。针对病人不同的心理反应，我们采用亲情式关怀，拉近与患者的心理距离，让患者观看肝脏手术彩色图谱和视频，并耐心解答患者的疑问，告知患者肝脏具有丰富的血液供给和旺盛的再生功能，余肝可迅速增生代偿，维持正常生理功能，解除病人的疑虑和恐惧心理，让患者放松心情接受手术。同时针对病人对疼痛的畏惧心理，我们建议患者安装连续硬膜外镇痛泵，可以持续缓解手术后疼痛达48h，大大减轻了手术病人的痛苦，促进伤口的愈合。

2.1.2 手术间准备 术前1d选用设备仪器齐全、宽敞的手术间。检查电源、气源、多功能电刀、超声刀等，确保仪器处在完好备用状态。

2.1.3 器械准备 除常规剖腹探查的物品外，另需准备肝脏悬吊式拉钩一对，超声刀头、多功能止血钳、钛夹钳、5mm钛夹、血管游离钳、血管夹、精细分离剪，4-0、5-0prolene线各两根，8-10号导尿管4～6根，肝针2～3根，一次性冲洗器，止血海绵和纱布，防粘连胶等。

2.2 巡回护士配合

2.2.1 术前准备 ①患者进入手术室后，巡回护士通过患者腕带、医嘱及患者本人确认其身份及所实施的手术方式是否吻合。②建立两路安全可靠的静脉通道。采用16G套管针行左踝部大隐静脉穿刺，协助麻醉师行颈内静脉穿刺或锁骨下静脉穿刺，配合麻醉师施行桡动脉穿刺。③左肝切除患者采取平卧位，右肝切除的患者采用4个半月形沙袋和小软枕将右侧肝区抬高25～30°，调节好安置悬吊式拉钩的位置，头部置果胶头圈垫，双手臂固定于身体两侧，膝关节处置小软枕，双足跟垫果胶垫，骶尾部黏贴美皮康褥疮贴，注意骨突处的保护，防止压疮的形成。④上好鼻温探头，电刀负极板紧贴于大腿肌肉丰富处，病人身体勿与任何金属接触。核对好患者的血型，提前做好输血的准备。⑤与器械护士共同清点用物。

2.2.2 术中配合

1）控制性降压的配合。因肝脏血液循环极其丰富，入肝血流门静脉占75%，肝动脉占25%，施行肝脏部分切除时，出血较多，手术视野不清晰，止血也较为困难。采用静脉吸入复合麻醉结合连续硬膜外麻醉，麻醉诱导选用咪唑安定0.1mg/kg，异丙酚2mg/kg，舒芬太尼1μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg诱导后气管插管。术中吸入七氟烷1%～3%，间断静脉注射维库溴铵维持肌松，硬膜外间断给予1%利多卡因加0.25%布比卡因行连续硬膜外麻醉。控制液体输入量，必要时异丙酚150μg/（kg·min）和瑞芬太尼0.5μg/（kg·min）微量泵泵入，使平均动脉压（MAP）控制在60mmHg，并维持这一水平。中心静脉压控制5～7cmH2O，大大减少了肝血窦手术出血，术中常规监测有创血压（Abp）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2），呼吸末二氧化碳（PetCO2），出血量、尿量及手术进程，每5～10min记录中心静脉压和桡动脉压的变化。肝脏离断后，提前10min停止控制性降压，在中心静脉压监测下及时补足血容量，将平均动脉压恢复到正常或术前的水平及中心静脉压恢复到7～10cmH2O。

2）Glisson蒂阻断的配合。Glisson蒂阻断后，不仅阻断了预切除区域的入肝血流，又保证邻近正常残肝的血流灌注，减少了术后肝功能的影响。阻断时必须及时准确记录Glisson蒂的阻断时限，以不超过30min为佳，如需反复阻断，则间隔5min再行阻断，避免血流阻断造成的缺血缺氧对肝脏的损害。

3）如果是肝癌手术患者输注液体不可过量，因为胸腔积液是肝癌切除术后常见并发症［2］，过多的液体负荷会导致术后第三间隙液量过多，胸腔积液并发症增多。

4）手术过程中，随时监测患者的鼻温，严格注意病人的保暖，术中输注液体和腹腔冲洗液均置于恒温的电子箱中（37℃），手术部位下放置变温水毯，水箱温度设置39℃，循环变温。避免低体温（＜36℃）导致体内免疫力低下，凝血机制下降，出血量增加，术后苏醒延迟，加重术后感染，减少术后并发症的发生。

2.2.3 术后配合 关腹前与器械护士一起清点手术间物品及敷料，确认无误后方可关闭体腔，贴好引流管标识，恢复平卧位，约束带固定好患者。待病人苏醒后送至复苏室并严格交接班。

2.3 器械护士配合

2.3.1 术前配合 器械护士提前30min上台，整理好无菌台，物品整齐有序放置，检查器械的完整性，并与巡回护士共同清点，确保准备无误，尤其是电刀笔头、电刀擦、棉球、吸引头等小件及有边纱布的显影线必须认真清点。

2.3.2 术中配合 开腹后，探查肝脏病变的大小及腹腔是否转移，根据肝脏病变的位置决定手术方式，协助安置肝脏悬吊式拉钩，根据手术部位深浅正确传递相应长短的手术钳、剪，根据组织特点及时递上丝线、prolene线，根据手术要求及医生习惯传递合适的结扎线、肝门解剖后递上经石蜡油润滑的8号导尿管预置阻断带，阻断肝蒂时，提醒巡回护士准确记录阻断时间，切肝时，递上超声刀头，将肝脏组织粉碎，余下的胆管用四号丝线结扎或缝扎。切除厚实的右肝组织时，则传递ERBE多功能双极电凝钳，将其调节到强力电凝模式，电凝后再剪开，用装有生理盐水的冲洗球冲洗肝脏边缘，达到局部降温、视野清晰的作用。肝脏标本取出后递上电刀，采用喷射电凝模式进行肝脏创面止血，用42℃的蒸馏水3000ml冲洗腹腔后，将止血海绵撕成适当厚薄贴于肝脏创面，置腹腔引流管。与巡回护士共同清点器械缝针敷料无误，逐层关腹。

3 结语

Glisson蒂入肝血流阻断法解剖性肝切除术与传统方式相比较，理念先进，手术方法简捷，根治率高，失血少，肝功能损害轻，避免了传统常规肝切除术出血量大，视野不清，止血较困难等缺点。由于该手术通过选择性的阻断肝蒂，因此要求手术室护士必须做好完善的术前准备，术前进行患者的心理疏导，熟悉手术医生习惯和肝脏的解剖，具备娴熟的配合和应急能力。术中在解剖肝门处，阻断肝蒂时，准备好血管器械，与手术医生麻醉医生密切配合，做好术中控制性降压的管理，准确记录肝脏阻断时间，及时评估出血量，根据中心静脉压来有效做好术中的液体管理和患者体温的管理，保证手术顺利进行。

［1］Takasaki K.Glissonean pedicle transection method for hepatic resection：a new concept of liver segmentation ［J］.Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery，1998，5（3）：286-291.

［2］（日）Ken Takasaki（高崎健）.Glisson蒂横断式肝切除术 ［M］.吕毅，李宗芳，译.北京：人民卫生出版社，2008：133.

［3］唐继红，付必莽，唐波，等.Glisson蒂横断肝切除在解剖性肝切除应用中的手术曲线分析 ［J］.昆明医学院学报，2010，31（12）：29-33.

［4］Kise Y，Takayama T，Yamamoto J，et al.Comparison between thoracoabdominal and abdominal approaches in occurrence of pleural effusion after liver cancer surgery ［J］.Hdpatofastroenterology，1997，44（17）：1397.

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