“保守－剖宫分娩法”治疗晚期妊娠合并尖锐湿疣

黄万慧（荆州市皮肤病医院妇产科，湖北 荆州 434023）

尖锐湿疣（condyloma acuminatum，CA）是由人乳头瘤病毒（HPV）引起的性传播疾病，近年来发生率呈明显上升趋势。据调查在孕妇中其患病率为1.5%～2.5%，国内报告中占女性CA的8%～11%［1］。Ouerhani R报道［2］妊娠合并CA经阴道分娩，新生儿感染HPV的风险估计为4%。晚期妊娠合并CA，临床上面临着巨大CA、产褥感染、CA复发、新生儿感染HPV等问题。其中最大的问题之一是防止新生儿感染HPV，引发儿童复发性呼吸道乳头瘤病（JORRP）。因此，在确保母婴安全的前提下，对晚期妊娠合并CA的适时、合理、审慎的治疗，尤为复杂又重要。“保守－剖宫分娩法”是我院治疗妊娠晚期合并CA的主要方法。现总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2000年1月至2012年1月在我院住院待产或分娩的晚期妊娠合并CA患者33例，年龄17～35岁，平均年龄为23.8岁。未婚3例，已婚30例。无职业患者21例，农民5例，自由职业7例。文化程度初中及以下水平26例（占78.78%），高中4例，大专以上3例。CA分布广泛：阴蒂、大阴唇、小阴唇、阴道、阴道口、宫颈和肛周等，有单个或多个部位同时存在。临床类型：团灶型20例（菜花状、半球状、多棘状、息肉状、鸡冠状等）；扁平型7例（苔癣状）；丘疹型4例；巨块型2例（疣体直径＞4.0cm×6cm），其中1例疣体伴发糜烂出血。大多数病例局部均有不同程度的异味。患者和其配偶多有非婚性接触史，或配偶感染史，或间接感染史。由配偶感染23例，患者乱性感染8例，其他2例。

1.2 方法

目前对于妊娠合并CA的分娩方式意见不一，经阴道分娩还是剖宫产各有利弊。保守－剖宫分娩疗法是指妊娠合并CA的分娩前，患者保持局部清洁卫生干燥，或局部外用药物或物理疗法等，方法简单温和，不作其他特殊的治疗（如抗病毒疗法、免疫、疗法和手术疗法等），直到预产期或临产，行剖宫产术，待其分娩后再作观察综合处理。强调患者注意孕期卫生，避免不洁行为，防止交叉感染，同时伴侣也要及时治疗。另外，做好患者和家属的心理干预，防止过度紧张、恐惧，如担心疾病本身和药物对新生儿的危害。

患者用1∶5000的高锰酸钾溶液坐浴30min，每日1次，然后用50%～70%三氯醋酸涂擦于粘膜和皮肤，多适合扁平型或丘疹型，三氯醋酸不通过全身吸收，对胎儿无不良反应。CO2激光治疗团灶型6例，破坏CA基底部分，定位准确，出血少，创面愈合快，无瘢痕，不诱发宫缩。微波治疗团灶型8例。李智慧［3］报道：微波治疗后，外阴部创面以人重组干扰素软膏涂擦，阴道内创面以干扰素栓治疗，这样可以大大提高妊娠期尖锐湿疣的治愈率。其他病例，因病情或病人要求，未行处理。巨块型2例，在妊娠期血管丰富，手术出血多，术后水肿反应大，在剖宫产后再手术治疗。

2 结果

初产妇31例，经产妇2例。足月妊娠分娩33例，其中阴道分娩4例，剖宫产29例。新生儿出生时未发现明显畸形，住院观察7d、3个月体格检查咽喉部未见明显的疣状新生物。随访1～6年，未发现患者所产的孩子有JORRP。患者在产后1、2、3、6月后复查，其中2例在产后2月疣体自行消退，19例患者的疣体有不同程度的缩小，12例疣体变化不明显。产后据病情，采用抗病毒、微波或激光或冷冻、局部用药物及免疫等综合治疗，巨块型2例手术治疗。本组患者，6月后随访，28例全愈，5例复发（15.15%）。妊娠合并CA复发问题，主要是由配偶感染所致。

3 讨论

近年来，妊娠合并CA受到关注：生殖器CA随孕期而迅速增大，阻塞产道，甚至糜烂出血；治疗生殖器CA最常用的药物受限；新生儿通过产道接触后，感染HPV，引起JORRP，或婴幼儿时期生殖器部位乳头瘤病；另外，宫颈上皮内瘤样变化（CIN）有恶化趋势等。因此，妊娠合并尖锐湿疣CA的治疗较为复杂，应综合考虑。既要考虑孕妇和家属的需求，确保母婴安全，还要考虑孕妇妊娠CA的特点，如生长的部位、形状、数目、病灶大小、病程，既往诊疗史以及CA有自限性等因素，选择疗效好、复发率低、安全的方法。

有学者研究认为雌激素与人类乳头瘤病毒（HPV）感染和CA发生有关，妊娠时孕妇雌激素的增高有助于病毒的复制；加之外阴部充血、水肿，分泌物增多，局部潮湿的环境等有利于HPV繁殖；同时晚期妊娠妇女，其免疫功能低下，抗HPV感染能力减弱［4］。但是因分娩后CA有自愈趋势，对妊娠晚期疣体小的CA患者，在病情允许的情况下留待分娩后处理也是可行的［5］。Gerein等报道［6］74%的RRP（复发性呼吸道乳头状瘤）患者是其母亲的第一个孩子，其中20%患者的母亲首次诊断妊娠合并CA，HPV感染的指标异常。成年型RRP患者中，肺鳞状细胞癌的死亡率也明显增高。

Silverberg报道［7］妊娠合并CA的母亲所分娩的3033新生儿，其中57确诊感染呼吸道乳头状瘤。剖腹产虽然没有发现预防呼吸道乳头状瘤，但也没有其操作过程或并发症，使呼吸道乳头状瘤的风险增加。临床上JORRP的临床过程与年龄、病程及其母亲尖锐湿疣呈正相关性［8］。Shah报道［9］年轻初产妇阴道分娩，她们的孩子可通过产道感染HPV引起JORRP风险很高，母亲妊娠感染CA时分娩方式可考虑剖宫产。廖元兴［10］也提出保守—剖宫分娩疗法治疗孕妇合并CA。结合我国计划生育、优生优育的国情，而JORRP后果严重又治疗复杂，经过多年临床实践，保守—剖宫分娩疗法，简单、安全、保险，易被患者家属和医护人员认可和应用，至今获得满意疗效。

［1］廖元兴.妊娠期梅毒、尖锐湿疣与生殖器疱疹的诊治 ［J］.临床皮肤科杂志，2002，31（12）：802-804.

［2］Ouerhani R，Juini H，Skhiri A，et al.Condylomata acuminata during pregnancy.Report of 15cases］ ［J］.Tunis Med，2006，84（11）：745-746.

［3］李智慧.妊娠合并尖锐湿疣128例疗效观察 ［J］.中国妇幼保健，2008，23（33）：4805.

［4］李佳玟，林琼，王俐.妊娠合并尖锐湿疣临床特点分析 ［J］.中国全科医学，2005，8（22）：1850-1851.

［5］刘瑾，张磊，邬晋芳，等.妊娠合并尖锐湿疣46例临床分析 ［J］.中国皮肤性病学杂志，2004，18（10）：610-611.

［6］Gerein V，Schmandt S，Babkina N，et al.Human papilloma virus（HPV）-associated gynecological alteration in mothers of children with recurrent respiratory papillomatosis during long-term observation ［J］.Cancer Detect Prev，2007，31（4）：276-281.

［7］Silverberg MJ，Thorsen P，Lindeberg H，et al.Condyloma in pregnancy is strongly predictive of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis［J］.Obstet Gynecol，2003，101（4）：645-652.

［8］Silverberg MJ，Thorsen P，Lindeberg H，et al.Clinical course of recurrent respiratory papillomatosis in Danish children ［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2004，130（6）：711-716.

［9］Shah KV，Stern WF，Shah FK，et al.Risk factors for juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis［J］.Pediatr Infect Dis J，1998，17（5）：372-376.

［10］廖元兴，王俊杰，谢卫红.患尖锐湿疣孕妇分娩方法及其治疗的探讨 ［J］.临床皮肤科杂志，1998，27（1）：26-27.

［编辑］ 何勇