北京市医疗服务业财税政策探析

◎ 文/何代欣 夏杰长

北京市医疗服务业财税政策探析

◎ 文/何代欣 夏杰长

公共财政投入是一个国家支持卫生事业发展的重要组成部分。一般而言，公共财政投入占卫生总投入的比重是一项关键性的数量指标。人均卫生费用是衡量一个国家公众个体卫生支出的指标，也能体现医疗服务产业的市场规模。

与公共财政投入占卫生支出比重不同，人均卫生费用体现的内容更有针对性。主要包括2个方面：其一，人均医疗支出水平衡量国家对每一个公众健康支出的具体情况；其二，人均医疗健康支出水平反映世界各国公众健康医疗市场的需求。数据显示，全球范围内人均医疗健康支出从1995年的21美元/年上升到2011年的278美元/年，上升趋势与同期的GDP增长趋势大致相同。值得注意的是，2008年是全球人均医疗健康支出年均增速的峰值，2009年和2010年降幅较大，这与同期全球金融危机导致的各国财政紧缩有密切关系。随着经济形势的好转，2012年，全球人均医疗健康支出增速再次上升。这说明，医疗服务业既包含有基本医疗的刚性需求，也有随经济形势变化而变动的客观规律。各国发展医疗服务业的战略，需要依据这一经验加以仔细判断。

我国医疗事业的发展与医疗服务业的成长将日趋同步。目前，我国医疗事业处于蓬勃发展的重要机遇期。一方面，全社会对健康医疗越来越重视，人口老龄化和环境污染加剧，不可避免推高健康医疗支出；另一方面，公共财政建设对医疗卫生的投入已从传统的支持医疗卫生机构建设，转为支持个人医疗卫生的定向支出。

医疗服务业财税政策现状

北京市在健康管理服务、高端医疗服务和医疗衍生服务等诸多方面都已经具备了一定的政策基础。财税政策是通过公共卫生支出以及税收优惠或减免等方式，支持医疗服务业的快速发展，其目标明确为，积极推进营利性医疗机构的市场化，打破行政垄断和医疗机构的行政隶属关系以及所有制界限。建设具有一定规模和特色的民办医疗机构，满足社会多样化的医疗需求；用法律、行政、经济等手段加强调控与监管，优化卫生资源配置；严格医疗机构、从业人员、医疗技术应用以及重要医疗设备的准入和监管。其中，营利性医疗卫生机构向社会提供各种医疗服务，要依法纳入卫生行业管理范围，执行政策规定的医疗服务指导价格，实行自主经营、照章纳税。

2012年北京市政府办公厅印发了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构若干政策》（京政办发〔2012〕35号），其中第七条规定，“对社会办医疗机构提供的公共卫生和基本医疗服务实行政府采购。社会办医疗机构承担的公共卫生和支农、支边、对口支援、大型活动医疗保障、突发公共卫生事件应急处理等指令性任务，政府以购买服务的方式予以补偿；提供符合条件的基本医疗、康复、护理等服务，按规定享受财政补助政策。”第九条规定，“落实国家社会办医税收政策。社会办医疗机构提供的医疗服务免征营业税。社会办非营利性医疗机构自产自用的制剂免征增值税；自用房产、土地免征房产税和城镇土地使用税；获得非营利组织免税资格的、符合有关规定的收入列为企业所得税免税收入。社会办营利性医疗机构取得的收入，直接用于改善医疗条件的，自取得执业登记之日起3年内，自产自用制剂免征增值税，自用房产、土地免征房产税和城镇土地使用税。捐资捐赠办医的按规定享受税前扣除政策。国家税收政策调整的，按新规定执行。”

主要问题分析

北京市政府鼓励和支持医疗服务业发展的京办发〔2012〕政35号文件颁布以来，取得了良好的成效，北京市非基本公共服务领域的医疗服务业蓬勃发展。我们在看到成绩的同时，也发现鼓励和引导社会资本举办医疗机构是北京市医疗服务业发展的产业指针，但就财税政策而言，形成对北京市医疗服务业发展的支持还应有更多更具体的政策设计和制度安排，目前存在的问题主要集中在5个方面：

1.财政预算方面，没有具体支持非基本公共服务，也缺乏对医疗服务业的考虑

北京市财政的现行预算管理体制，还是沿用了传统的预算编制模式。对非基本公共服务下的医疗改革推进尚缺乏必要的准备。在近两年的财政预算报告中，医疗服务业的扶持资金依然笼统的归属在医疗卫生支出之中，其中，包含政府投资或者购买的部门，没有单独列表。这样的财政预算编制体系不利于支持资金的到位使用，也不利于精确化财政预算管理。

2.财政收入方面，缺乏对社会医疗机构税收优惠的合理范围和减免力度进行测算

社会医疗机构的税收减免和优惠，是财政收入方面支持医疗服务业发展的主要方式。目前来看，效果已经有所体现，创业之初的社会医疗服务机构开始受益。但税收收入是政府财政收入的主要来源，社会医疗服务机构的发展也是一个动态成长的过程，如果不建立一套税收优惠减免范围合理和力度合适的政策设计，不仅可能造成收入流失，财力减少，更有可能使得产业发展产生偏离，一些获得优惠的行业和部门过度发展，形成新的“产能”过剩。

3.财政支出方面，补贴医疗机构和患者的政策有待细化

医疗服务的一大特色是对服务的供给方和需求方的双向补贴。由于医疗服务的多元化，供给方和需求方的地位往往存在较大的差异。危重病治疗和康复的机构拥有较大的市场权利，而健康管理等市场门槛较低的公司往往受到消费者的挑选。因此，财政支出不能均摊有限的经费，而是需要有针对性地进行支出补贴选择。此外，由于市场信息的千变万化，财政支出应立足于基础性领域。

4.财政管理方面，缺乏对支持资金的绩效评估及监督管理

支持医疗服务业发展的财政管理并不容易，财政管理部门毕竟不是医疗服务部门，大量的支出只能是宏观政策的结果，是一种供给导向的行为。事实上，大量的财政资金还需要有效的绩效评估和制度监管。医疗服务行业有着典型的知识型和智力型导向，而传统的报销制度和管理体制侧重于设备、药物等有形物品的支出，考虑医务人员和服务业管理者的支出不多。从实际来看，这些才是市场缺位的领域。因此，对医疗服务业方面的财政资金管理和评估应有所考虑。

5.财税政策方面，缺乏与其他部门的微观协调及信息分享

财税政策作为支持发展改革配套政策的作用不可低估。北京市的医疗服务业牵涉到政府的多个部门，有的掌握资金信息、有的掌握医疗信息、有的掌握产业信息，这些信息都是财税政策决策的依据。由于一些重要信息缺乏互联互通，按年度、按区域和按类别的财政收支管理及配套政策，实施起来都存在一定的困难，很多情况下只能摸着石头过河，一些微观协调机制和信息分享管理还有待进一步完善。

辽阔沙坡头

位于宁夏中卫市城区以西20公里处，面积1.3万余公顷，地处腾格里沙漠东南缘，是草原与荒漠、亚洲中部与华北黄土高原植物区系交汇地带，这里既具西北风光之雄奇，又兼江南景色之秀美，被誉为世界垄断性旅游资源。

于怀/摄

政策建议

1.构建科学合理的财税政策支撑体系

把握北京医疗服务业基础雄厚、门类齐全等产业特点，科学制定财税政策体系。其一，要以市级预算改革为中心，调整医疗卫生支出与基础设施投入等方面的科目设置，明确财政支持医疗服务业的方向、种类和力度；其二，兼顾国家导向。2013年10月国务院印发《关于促进健康服务业发展的若干意见》，将对未来一段时间的中央财政支出领域和方向产生影响，北京市要注意对相关财政转移支付资金的使用管理；其三，建立科学合理的财税政策支撑体系。确保财税政策的合理性和有效性，解决预算精确度不高、管理制度暂缺和预算失衡等问题，形成有力支持医疗服务业发展的财税政策支撑体系。

2.对支持医疗服务业的税收优惠政策范围及力度精确化

尽快核算非基本公共服务体系下医疗服务业的税收优惠范围。依据产业发展规模、行业重要程度和财政支撑能力，对具体行业和产业的税收优惠细则进行补充和调整。建立不同类别企业的税收优惠范围制度。测算不同减免政策下，市区县财政的承受能力。具体来看，对土地使用、人员工资、固定资产购置等相关税收优惠范围和力度，要有总的规划和统一管理。

3.探索医疗机构补助和患者补贴并行的财政支出模式

财政支出绩效是评定支持医疗服务业发展资金使用效果的主要内容。北京市应立足自身的财政资金监督评价体系，及时评估支持医疗服务业发展的资金使用情况；及时反馈相关情况和问题，解决财政支出过于粗放，支持效果不明显等具体问题。同时，要着手建立医疗机构补贴与患者补贴并行的财政支出体系，对游离在基本公共服务之外，部分基层百姓需要的医疗服务予以必要的支持，保持财政支持的灵活性和有效性。

4.加强财政资金的绩效评估与监督管理

支持医疗服务业的财政资金管理要遵循财政管理的基本原则，也要摸索适合行业发展的监管模式。其一，要有基本的管理规范。对支持医疗服务业的每一笔财政资金都要有据可查；其二，建立监督评估制度。运用已有数据评估财政资金的效果，防止财政资金的低效使用；其三，善于总结行业特点，创新管理机制。重视医疗服务业特点，对人员支出和劳务支出予以支持，促进医疗服务业吸引优秀人才，填补市场空缺，发挥财政资金使用效益。

5.促进多部门协调，强化财税政策枢纽作用

利用北京政府信息化程度较高的基础条件，尽快解决各部门掌握的医疗服务业信息沟通不足的问题。包括行政政务信息的互联互通和及时跟进财政资金报批、审核、方法及监督的全过程。发挥财税政策枢纽作用，将支持医疗服务业的政策行动与财政资金运行结合，促进行政事务便利化。将财税信息分享到各职能部门，成为调整年度医疗服务业支持政策的主要依据。

（作者单位：中国社会科学院财经战略研究院）

编辑：张涵