CRRT联合HP治疗横纹肌溶解综合征伴急性肾损伤的效果及护理

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(青岛大学附属医院，山东 青岛 266003 1 肾内科; 2 小儿内科; 3 图书馆)

横纹肌溶解综合征(RM)是指由于各种创伤性或非创伤性因素引起横纹肌细胞损伤，导致钾、磷、肌红蛋白(Mb)、肌酸激酶(CK)、乳酸等进入外周血引起组织器官损害的一组临床综合征。横纹肌细胞发生损伤，大量Mb释放，Mb在酸性环境下，形成结晶堵塞肾小管，同时Mb本身对肾脏具有毒性，从而引起与加重急性肾损伤，最终出现以Mb尿为特点的急性肾衰竭(ARF)，其病死率较高。连续性肾脏替代治疗(CRRT)是治疗重症ARF的主要方法之一，而联合血液灌流(HP)能更好地清除Mb，改善肾功能。本文观察了12例RM伴急性肾损伤病人应用CRRT联合HP治疗前、治疗后血Mb、CK、肌酐(Cr)水平变化，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2011年2月—2014年2月，我院收治RM伴急性肾损伤病人12例，男10例，女2例；年龄23～61岁。既往无肾脏病史，病因包括严重创伤9例，过量饮酒1例，服用他汀类药物1例，运动过度1例。本组12例病人Mb峰值9 843～90 530 μg/L，平均为(38 158.4±24 330.3)μg/L；CK峰值38 549～199 186 U/L，平均(106 225.1±62 422.7) U/L；Cr峰值248～755 μmol/L，平均(434.6±155.7)μmol/L。所有病人均符合RM的诊断标准：①有引起横纹肌溶解的病史并有不同程度的肌肉肿胀，肌无力，肌痛；②尿液呈酱油色或棕红色，尿红细胞阴性，隐血试验阳性；③血清CK峰值升高至正常值的5倍以上，或>1 000 U/L。病人均符合急性肾损伤诊断标准：由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48 h以内)下降，表现为血Cr绝对值增加≥26.4 μmol/L，或血Cr较基础值升高50%(达到基线值的1.5倍)，或尿量<0.5 mL/(kg·h)，持续超过6 h[1]。

1.2 治疗方法

1.2.1一般治疗 12例病人均治疗原发性疾病，补充血容量，静滴50 g/L碳酸氢钠碱化尿液。

1.3 监测指标

分别于治疗前及治疗12、24 h后采集静脉血，检测Mb、CK、Cr水平。

1.4 统计学方法

2 结 果

本文12例病人接受CRRT+HP治疗的时间为110～282 h，平均173.5 h。病人治疗12、24 h后血Mb、CK、Cr水平较治疗前显著下降，差异有显著性(F=4.75～9.68，P<0.05)。见表1。其中1例病人因多脏器功能障碍综合征(MODS)死亡；其余11例病人肾功能恢复正常，停止CRRT+HP治疗。

表1 RM伴急性肾损伤病人治疗前后血Mb、CK、Cr水平比较

3 讨 论

3.1 RM伴急性肾损伤的治疗

RM又称挤压综合征，多见于地震或战争期间，在非战争、地震期间，可见于矿井塌方、车祸创伤等原因。此外，乙醇中毒、一氧化碳中毒、运动过量及药物应用也可出现RM。急性肾损伤是RM最严重

且危及生命的并发症[2]。研究显示，RM病人24 h内的死亡原因多为休克和高钾血症，而7～12 d则主要死于Mb性ARF[3]。因此，对于RM的早期诊断和治疗至关重要，及时检测血Mb、CK及血Cr水平有助于诊断并评估病情，而有效清除释放入血的Mb是治疗RM致急性肾损伤的关键所在。

一旦诊断为RM致ARF，应尽早开始透析治疗，透析疗法对于肌细胞损伤及衰竭的肾脏并无直接的治疗作用，但可全面改善人体内环境，而且也是挽救病人生命(如高钾血症)的必要措施。近年来，CRRT在急危重症病人中得到了广泛应用，与普通间断透析相比，其最大的特点是治疗时血流动力学稳定，且能有效清除Mb、细胞因子、炎症递质和氧自由基。研究证实，早期CRRT干预有助于改善急性肾损伤病人的预后[4]；与其他肾脏替代治疗方法相比，采用CVVH方法行CRRT治疗能通过清除Mb更好地使RM致急性肾损伤病人获益[5]。HP是目前临床上一种非常有效的净化治疗手段，以吸附的方式清除人体内某些代谢产物以及外源性药物或毒物，从而达到治疗目的。HP可以清除几万到十几万相对分子质量的溶质，Mb的相对分子质量为17 800，可以被血液滤过、免疫吸附、腹膜透析所清除[6]。因此，CRRT与HP联用可以更好地清除毒素。本文研究结果显示，早期应用CRRT联合HP治疗，能及时有效地清除Mb，改善RM并ARF病人的预后。与既往研究结果一致[7]。限于CRRT治疗的昂贵费用，使用者较少，本研究纳入的样本量不大，尚需要大样本随机对照研究证实其临床疗效。

3.2 护理体会

RM病人主要表现为肌痛，以下肢、臀部肌肉和肋间肌、腹肌为著。根据病人疼痛程度不同，遵医嘱给予止痛药物。病人因肌肉疼痛翻身减少易导致血栓形成及局部皮肤破溃感染，所以需要鼓励病人进行主动及被动翻身。护士协助病人翻身时避免拍背及按摩，以减少对病人肌肉的刺激而加重疼痛。护理操作宜集中，尽量减少肌肉注射，采用静脉置管技术减少反复穿刺带来的疼痛刺激。住院病人因疾病及其严重程度不同，营养不良发生率和特点亦不同，进行及时的营养评估和营养干预是非常必要的[8]。RM致急性肾损伤病人常存在高分解代谢，早期的血液净化和营养支持对病人的预后及长期生存率的提高极为重要。我们根据病人监测血压、心脏大小、皮肤皱褶、血细胞比容及尿量决定补充晶体液及胶体液的量。在血液净化治疗的保障下，每日补液量晶体占1/3～1/2，50 g/L碳酸氢钠500～750 mL，使血pH维持在7.40～7.45，尿pH>6.5，并注意补充胶体，保证血清蛋白水平达到正常。在饮食方面，原则上给予低钠、低脂、低钾、高热量及适量蛋白质饮食，蛋白质以优质蛋白为主，限制在0.5～1.0 g/(kg·d)。

血液净化治疗中的护理很重要。在治疗中，护士应严密观察病人意识、瞳孔、心率、呼吸、血压的变化，记录尿量及24 h出入量。严格无菌操作，密切观察单针双腔管是否通畅，有无扭曲、折叠，防止留置导管脱落或断开，根据HP及连续性血液净化护理操作规程操作[9]，根据病情设置透析机参数。严密观察血液透析滤过管路和滤器的颜色变化，血液颜色加深或分层提示有凝血的危险，同时还应观察透析机的各项指标值的变化，如各项指标均明显升高，应给予调整抗凝剂量，避免发生凝血现象。另外，血液净化治疗作为一种体外循环的治疗技术，病人及家属对其易产生恐惧心理，且RM病人常并发MODS，病情重、治疗时间长、花费大等对病人造成巨大的心理压力。因此，对于RM病人的心理护理也不容忽视。护士应该加强与病人沟通，说明血液净化治疗的优势、效果及治疗过程中可能出现的不良反应和应对措施，减轻病人心理压力，取得其信任与配合，共同完成治疗。

在早期治疗原发病、补充血容量、碱化尿液的基础上行CRRT联合HP治疗RM并发ARF，能够有效地清除横纹肌细胞损伤时释放入血的Mb，同时能有效清除炎症递质和有毒物质，维持体内环境的稳定，促进肾脏功能的恢复，改善RM致ARF病人的预后。

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