立体定向内放疗并γ-刀治疗颅内囊实性转移瘤的效果

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(青岛大学医学院第二附属医院神经外科，山东 青岛 266042)

颅内肿瘤是临床上的常见病和多发病，脑转移肿瘤是其重要组成部分。脑转移肿瘤有很多为囊实性病灶，若位于脑深部或功能区，开颅手术切除容易损伤周围的重要组织结构，造成严重的并发症，其应用受到一定的限制。全脑放疗对正常脑组织有一定的毒性，临床应用受到限制。单独采用立体定向放射外科治疗局部控制率较低[1]，同期放化疗方面的实验研究还比较少[2]。因此，对于囊实性脑转移瘤需要制定合理的综合治疗方案。 2008年6月—2013年6月，我院对15例颅内囊实性转移瘤病人进行了CT引导立体定向穿刺活检、32P内放疗联合γ-刀治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例病人，男8例，女7例；年龄42～76岁，平均53.6岁。病人均有颅内压增高症状或脑局部损害体征，其中头痛伴呕吐15例，偏瘫或轻偏瘫12例，语言功能障碍6例，癫痫发作5例，大小便功能障碍2例。

1.2 辅助检查

颅脑CT和MR检查显示，病灶位于大脑半球9例，丘脑基底节区3例，多发3例。所有肿瘤均为囊实性，肿瘤体积15～55 mL，其中囊性体积占肿瘤的20%～90%。

1.3 治疗方法

1.3.1CT引导下立体定向活检和内放射治疗 采用ASA-602型定向仪定位。局麻下安装立体定向头架，行2 mm薄层CT扫描。图像的DICOM数据导入工作站，确认靶点、入颅点及方向、角度。局麻下颅骨钻孔，先用活检针刺入肿瘤实性部分取活检组织，再用引流管穿刺入肿瘤囊性部分，引流囊内液体。囊内液体及活检组织送病理检查。复查颅脑CT，证实引流管位于肿瘤囊腔，引流管保留不超过24 h，充分引流肿瘤囊内液体，计算32P用量并注入肿瘤囊腔，然后拔除引流管，缝合头皮。

1.3.2γ-刀治疗 病人无颅内压增高表现，局麻下安装γ-刀头架，行颅脑强化MR检查。DICOM数据导入γ-刀工作站，γ-刀治疗靶区包括肿瘤实体部分和尽可能多的囊壁。照射中心照射剂量22.5～40.0 Gy，周边照射剂量12.0～18.0 Gy，采用40%～55%等剂量曲线，等中心照射点1～5个。

2 结 果

2.1 病理检查

病理证实原发灶为肺癌9例，消化道肿瘤3例，乳癌3例。

2.2 随访结果

所有病例术后每3个月进行随访，瘤体缩小>50%为显效，瘤体缩小25%～50%为有效，瘤体缩小<25%或增大<25%为无变化，瘤体增大>25%为恶化。术后15例病人临床症状均有所改善。术后3个月时复查影像学，显效9例，有效3例，无变化2例，恶化1例。术后6个月复查，显效7例，有效4例，无变化3例，恶化1例。其中2例γ-刀治疗后囊性部分扩大，再次立体定向穿刺治疗。见图1。

男性病人，66岁。①术前MR检查，右顶叶囊性转移瘤。②立体定向穿刺并活检后复查，清楚显示穿刺道。③术后11个月复查，原病灶囊性部分较前减少，有新的转移灶形成。

3 讨 论

脑转移瘤是成人常见的颅内恶性肿瘤，肿瘤来源最多的是肺、乳房、消化道等。有的脑转移瘤表现为囊性。对于肿瘤囊性部分形成的原因，GARDNER等[3]认为，脑肿瘤组织液体积聚仅仅是因为肿瘤周围的脑组织缺乏淋巴管，脑肿瘤组织间液体无正常的排泄通道而形成。CUMING[4]认为肿瘤组织变性，血管内液体漏出形成肿瘤囊性部分。

从影像学上可以区分两种类型的囊性脑转移瘤，瘤内囊型肿瘤和瘤旁囊型肿瘤。瘤内囊型的囊壁是肿瘤细胞，这种囊壁显然需要进行有效地治疗。本组15例病人均为瘤内囊型，先行立体定向穿刺活检并放出囊内液体，注入32P胶体磷酸铬。32P是一种β放射源，β射线在组织的平均穿透力为4 mm，不会对远处脑组织造成损伤。32P胶体磷酸铬注入瘤腔后，会附着于瘤腔壁，利用β射线的辐射作用对病变组织进行照射，既能杀死增殖期细胞，也能杀死静止期细胞。核素用量按肿瘤体囊性部分的容积计算，每1 cm3囊性容积给予3.7～7.4 MBq的剂量。本组15病人平均用量为28.8 MBq。

对于囊实性脑转移瘤，若囊占肿瘤的大部分体积，单纯应用γ-刀治疗，高剂量区因覆盖了肿瘤的囊性部分，以至于肿瘤实体部分接受剂量相对较小，为达到杀伤肿瘤细胞的目的，不得不加大照射剂量，从而使周围正常脑组织接受照射剂量相对加大，增加手术风险。 PAN等[5]报道，囊性部分大于10 mL的肿瘤单独采用γ-刀治疗不能有效控制。立体定向内放疗与γ-刀治疗正好起到互补作用。立体定向穿刺，不但可明确病理，还可引流出肿瘤囊性部分液体，减少囊性部分体积。注入32P后，更能对囊壁4 mm内肿瘤组织持续照射。而γ-刀又可以对肿瘤实体部分照射。立体定向内放疗联合γ-刀治疗的优势如下。①明确了肿瘤的病理类型，可精确指导放射剂量。②使以囊为主的脑转移瘤γ-刀治疗成为可能。③通过减少肿瘤体积，减少放射剂量而减少放疗并发症。γ-刀治疗特点为多源60Co发出γ射线几何聚焦，将经过规划的一定剂量的γ射线集中体内一个或多个靶点，靶周剂量跌落梯度大，产生边界清晰的损伤灶、甚至是放射性坏死灶，而正常组织损伤较小。已有报道证实，γ-刀治疗转移瘤可提高肿瘤生长控制率，明显延长病人生存时间[6]。本组病人术后6个月复查，显效7例，有效4例，无效3例，恶化1例，无死亡病例。

肿瘤实质性部分经过γ-刀治疗可再出现囊变，本组2例随访发现症状加重，影像学复查证实肿瘤囊腔明显扩大，实体部分缩小，故再行立体定向穿刺引流加囊内放疗，取得了较好的疗效。同一天行立体定向穿刺和γ-刀治疗囊性脑转移瘤病人是安全的，并且可以只带一次头架，减少病人痛苦。

综上所述，立体定向内放疗联合γ-刀治疗颅内囊实性脑转移肿瘤是一种安全、有效方法，特别是对位于功能区或深部的肿瘤病人，或者是多发时直接开颅手术往往难以完全切除肿瘤的病人。本治疗方法长期疗效，还需更多病例的临床验证。

[参考文献]

[1] 陈苏,刘淑芬,王守森,等. X刀放射外科治疗多发脑转移瘤效果及影响因素[J]. 青岛大学医学院学报, 2008,44(6):540-542.

[2] 薛秀燕,安永恒. 全脑放疗对大鼠血-脑脊液屏障功能的影响[J]. 齐鲁医学杂志, 2009,24(2):99-100,103.

[3] GARDNER W J, COLLIS J S, LEWIS L A. Cystic brain tumors and the blood-brain barrier. Comparison of protein fractions in cyst fluids and sera[J]. Arch Neurol, 1962,87:201-203.

[4] CUMINGS J N. The chemistry of cerebral cysts[J]. Brain, 1950,73(2):244-250.

[5] PAN H C, SHEEHAN J, STROILA M, et al. Gamma knife radiosurgery for brain metastases from lung Cancer[J]. J Neurosurg, 2005,102(Suppl):128-133.

[6] LUTTERBACH J, CYRON D, HENNE K, et al. Radiosurgery followed by planned observation in patients with one to three brain metastases[J]. Neurosurgery, 2003,52(5):1066-1074.