手术治疗并发逼尿肌乏力的良性前列腺增生症效果

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(青岛市市立医院泌尿外科，山东 青岛 266011)

前列腺增生症(BPH)是泌尿外科常见的老年性疾病，下尿路的长期梗阻容易引起上尿路积水、逼尿肌收缩乏力等并发症。临床上对 BPH并发逼尿肌乏力病人的处理意见尚不一致，一般情况下经尿道前列腺电切术(TURP)治疗后效果并不满意。目前通常采用膀胱造瘘术，但该方法较严重影响病人的生活质量，病人的接受程度较低。2009年3月—2012年3月，我院采用 TURP+同期膀胱造瘘术治疗BPH并发逼尿肌收缩乏力病人46例，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

BPH并发逼尿肌收缩乏力病人46例，年龄为62～83岁，平均(67.1±9.2)岁。临床主要表现为排尿困难、尿潴留，同时符合下述条件：①术前排除并发因脑血管疾病和糖尿病等引起的神经源性膀胱病人；②直肠指检和彩色超声检查提示前列腺增生，血清前列腺特异抗原(PSA)水平正常；③术前行尿流动力学检查，排尿期膀胱逼尿肌压力(Pdet)为0～4.0 kPa；④所有病人及家属均签署知情同意书。46例病人按Pdet结果分为A组(Pdet 1.1～4.0 kPa)和B组(Pdet 0～1.0 kPa)。

1.2 治疗方法

本文46例病人均行TURP+同期膀胱造瘘术，术后1周夹闭造瘘管拔除导尿管，观察病人排尿情况和膀胱残余尿量(RVU)。如病人能正常排尿且连续3 d检测RVU<60 mL则拔除造瘘管；如病人不能正常排尿则继续保留膀胱造瘘管，于术后1个月再次关闭造瘘管试行排尿，排尿满意且RVU<60 mL则将造瘘管拔除，否则保留造瘘管。

1.3 疗效评价

手术后半年对病人进行随访，检测膀胱残余尿量(RVU)和最大尿流率(Qmax)，同时行国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)。疗效评价标准[1]：治愈，IPSS<7分，QOL≤1分，Qmax>15 mL/s，RVU<12 mL；好转,IPSS 7～19分，QOL 2～4分，Qmax 10～15 mL/s，RVU 12～60 mL；无效,IPSS>19分，QOL≥5分，Qmax<10 mL/s，RVU>60 mL。

1.4 统计学方法

2 结 果

A组病人26例术后拔除造瘘管排尿良好，5例终生保留造瘘管，总有效率为83.9%；B组7例术后拔除造瘘管排尿良好，8例终生保留造瘘管，总有效率为46.7%，两组总有效率比较差异有显著性(χ2=6.901,P<0.05)。两组病人手术前后Qmax、RUV、IPSS和QOL相比较，差异均有显著意义(t=7.14～29.17,P<0.01)。见表1。

表1 两组手术前后Qmax、RUV、IPSS和QOL比较

3 讨 论

BPH是老年男性最常见的疾病之一，增生的前列腺可造成膀胱出口的梗阻，从而导致各种泌尿系统的临床症状，如尿频尿急、急迫性尿失禁、尿线变细、排尿迟缓等。BPH的病理生理学变化表现为前列腺部尿道长度延长、排尿阻力增加、膀胱逼尿肌在早期出现代偿性肥厚和收缩力增大，而长期的膀胱出口梗阻和持续逼尿肌代偿性收缩，导致BPH病人逼尿肌受损，收缩力减弱[2-3]。Pdet<4.0 kPa即为逼尿肌收缩力减弱[4-5]。

由于腔镜技术的发展,目前大多数BPH病人不需要开放手术。TURP与开放手术相比，具有止血效果好、视野清晰、不粘刀、切割快、损伤小、术后恢复快、住院时间短等优点[6]。关于并发逼尿肌收缩力减弱的BPH病人是否行前列腺切除术目前还存在争议。KEQIN等[7]对病人手术前后进行的尿动力学检查结果也显示，合并逼尿肌收缩力减弱的BPH病人行前列腺切除手术效果并不十分满意，但是进行前列腺切除手术仍有必要，因为手术后病人的逼尿肌功能有可能恢复。本文研究中A组逼尿肌轻度受损31例病人中26例先后拔除造瘘管，排尿良好，总有效率83.9%；B组逼尿肌重度受损15例病人中7例先后拔除造瘘管，排尿通畅，8例病人手术前尿动力学检查显示其腹压非常低，术后90 d仍不能恢复正常排尿，彩超提示膀胱内有大量残余尿，需要终生保留造瘘管,总有效率为46.7%。分析其原因：①由于TURP解除了膀胱出口梗阻，即使逼尿肌收缩压力较低，病人利用腹压仍可完成排尿；②膀胱造瘘术使得膀胱逼尿肌得到充分休息，有助于逼尿肌的功能恢复[5]。如果病人年龄较小、下尿路梗阻症状(LUTS)病史较短，膀胱逼尿肌收缩乏力单纯是由膀胱出口梗阻导致,可以考虑同期进行TURP及膀胱造瘘术[5]；对于年龄相对较大,LUTS病史较长，逼尿肌功能严重受损的病人而言，手术失败率较高。TURP手术须谨慎选择病例，术后残余尿量较多者需终生保留膀胱造瘘管。

[参考文献]

[1] 赵春利,马振峰,杨文增,等. TURP同期膀胱造瘘术治疗合并逼尿肌收缩力减弱的良性前列腺增生症[J]. 山东医药, 2010,50(26)：87-88.

[2] 杨勇,吴士良,段继宏,等. 良性前列腺增生患者逼尿肌功能的评估和治疗对策[J]. 中华外科杂志, 2001,39(4)：299-301.

[3] LEWIS P, ABRAMS P. Urodynamic protocol and central review of data for clinical trials in lower urinary tract dysfunction[J]. BJU Int, 2000,85(Suppl 1):20-30.

[4] CUCCHI A, QUAGLINI S, ROVERETO B. Proposal for a urodynamic redefinition of detrusor underactivity[J]. The Journal of Urology, 2009,181(1):225-229.

[5] 宋永胜,单立平,殷波,等. 合并逼尿肌收缩减弱的良性前列腺增生12例患者手术疗效观察[J]. 中华男科学杂志, 2007,13(9)：804-806.

[6] 郝建波,周岩冰,张劲峰,等. 前列腺增生并发腹股沟疝同期手术治疗的临床效果[J]. 青岛大学医学院学报, 2010,46(6)：541-542.

[7] KEQIN ZHANG, ZHISHUN XU, JING ZHANG, et al. Clinical significance of intravesical prostatic protrusion in patients with benign prostatic enlargement[J]. Urology, 2007,70(6):1096-1099.