右美托咪啶对ICU机械通气病人的镇静效果

薛超，王志宏，李连弟

(青岛大学医学院附属医院综合ICU，山东 青岛 266003)

右美托咪啶作为一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静镇痛、抗交感以及对呼吸无明显抑制的特点，同时由于其独特的镇静优势，即在镇静期间可保持一定的可唤醒能力[1]，利于配合医疗工作的执行，越来越广泛地应用于重症监护病房(ICU)的病人。本文比较了右美托咪啶和丙泊酚长时间持续静脉输注对ICU机械通气病人的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年7—12月，选取我院ICU收治气管插管或气管切开行机械通气危重病人40例，预计需机械通气治疗超过3 d。病人用药前均躁动,人机对抗明显，不耐受机械通气。昏迷、血流动力学不稳定、肝肾功能不全、既往有严重心动过缓或房室传导阻滞病人除外。将符合纳入标准的病人随机分为右美托咪啶组(D组)和丙泊酚组(P组)，每组20例。D组男14例，女6例；平均年龄(50.40±11.21)岁；体质量(69.35±7.84)kg；APACHE-Ⅱ评分(22.05±1.63)分。P组男11例，女9例；平均年龄(50.60±10.64)岁；体质量为(70.65±7.23)kg；APACHE-Ⅱ评分为(22.15±1.72)分。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 镇静方法

D组给予缓慢静脉推注负荷剂量右美托咪啶1 μg/kg，推注时间超过10 min后应用静脉微量泵恒速输注，维持剂量0.2～0.7 μg·kg-1·h-1；P组给予负荷剂量1 mg/kg，注射时间超过10 min后以1.0～3.0 mg·kg-1·h-1恒速泵入维持，两组病人的镇静水平维持在镇静躁动评分(SAS评分)3～4分，根据镇静目标调整微量泵泵速。镇静同时两组病人均复合小剂量芬太尼镇痛，芬太尼以1.0 μg·kg-1·h-1持续静脉泵入。期间病人出现烦躁、人机对抗明显则给予咪达唑仑5 mg推注。

1.3 镇静效果评估及相关观察指标

采用SAS评分评估镇静深度[2]。持续监测生命体征情况，观察并记录两组病人镇静前及镇静后30 min、1 h、3 h呼吸频率(RR)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)变化情况，镇静期间不良事件的发生情况(包括呼吸抑制、心动过缓、低血压、谵妄等)，机械通气时间及ICU驻留时间。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组镇静效果比较

两组病人均能达到有效的镇静水平(SAS评分3～4分)，D组和P组的SAS评分分别为(4.05±0.79)、(3.81±0.62)分，两组相比较差异无统计学意义(P>0.05)。镇静期间D组有2例病人追加咪达唑仑3次，P组未追加咪达唑仑，两组比较差异无显著性(P>0.05)。

2.2 两组各时间点生命体征比较

两组病人镇静前生命体征各指标比较差异无统

计学意义(P>0.05)，镇静后其HR、血压、RR均较镇静前显著下降(F=5.33～17.06，P<0.05)。随输注时间延长两组病人呼吸、血流指标有所改善，但各时间点差异无统计学意义(P>0.05)。D组镇静后各时间点RR均略高于P组，但差异无统计学意义(P>0.05)。P组镇静后SBP、DBP的下降幅度较D组偏大，但差异无显著性(P>0.05)。见表1。

2.3 两组机械通气时间及ICU驻留时间比较

D组、P组机械通气时间分别为(11.10±2.87)、(11.17±3.11)d，ICU驻留的时间分别为(14.55±2.64)、(14.98±3.74)d。与P组相比，D组病人机械通气时间、ICU驻留时间较短，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组镇静期间不良事件的发生情况

D组镇静期间有2例病人出现心率、血压下降超过基础值的30%，给予降低泵入剂量或暂停用药后恢复正常。D组1例、P组3例病人发生谵妄。两组病人均未见呼吸抑制发生。两组不良反应总体发生情况类似(P>0.05)。

表1 两组各时间点呼吸及血流指标的变化比较

3 讨 论

ICU的病人病情较重，常合并严重呼吸功能不全，需要机械通气治疗，由于气管插管不适、各种诊疗操作、原发病疼痛及焦虑、情绪紧张等往往引起人机对抗的发生，增加人体应激反应，使病人氧耗增加，影响人体各器官的生理功能，导致病情加重，延长住院时间。因此，有效的镇静镇痛治疗对于提高病人治疗依从性、改善病人预后具有重要意义[3]。

本文结果显示，右美托咪啶和丙泊酚可以明显改善ICU机械通气病人因躁动引起的呼吸加快、血压升高情况，D组病人镇静后各时间点呼吸频率略高于P组，但差异无统计学意义。右美托咪啶对呼吸无明显抑制，且与阿片类镇痛药的呼吸抑制作用无协同作用[7]。本研究再次证明右美托咪啶对呼吸无明显抑制。需注意的是，右美托咪啶可以引起口咽部肌肉松弛导致非插管病人气道阻塞，因此对于非插管病人伴发低通气和低氧血症需持续监测呼吸情况。

本研究中机械通气病人均给予镇静药物持续缓慢泵入，血药浓度相对平稳，D组与P组相比，镇静后各时间点收缩压、舒张压虽然差异无显著性，但P组血压变化幅度较D组偏大，这体现了右美托咪啶较高的血流动力学稳定性。刘显珍等[8]关于右美托咪啶对全麻拔管呛咳反应影响的研究显示，右美托咪啶可减少拔管应激引起的心血管反应。在血流动力学方面，丙泊酚主要通过扩张外周血管，降低外周血管阻力和减弱心肌收缩力引起血压下降，而且血压下降程度与注射剂量和速度有关，老年病人更加明显[9]。右美托咪啶输注过程中最常见的不良反应包括低血压和心动过缓，尤其是长期持续输注右美托咪啶可产生剂量依赖性的血压下降和心动过缓。但许多临床试验采用大剂量(最高可达1.5 μg·kg-1·h-1)右美托咪啶镇静超过24 h(最长时间为28 d),结果证明右美托咪啶仍比较安全有效[10-11]。

对于ICU机械通气病人而言，尽早脱离呼吸机转出ICU，对于改善病人预后、减轻生理及心理应激有重要的意义。本文D组病人机械通气时间和ICU驻留时间与P组比较虽然无统计学差异，但D组略短于P组。卓帅等[12]关于右美托咪啶和丙泊酚对术后ICU病人镇静效果的Meta 分析指出，与丙泊酚相比，右美托咪啶不能减少病人机械通气时间，但能显著减少病人ICU入住时间。关于右美托咪啶是否较丙泊酚能缩短机械通气时间和ICU入住时间尚需更多大规模的临床试验加以验证。

综上所述，对于ICU病人长时间静脉输注镇静(>3 d)，与丙泊酚相比，右美托咪啶在一定剂量范围内具有与之相似的镇静效果，血流动力学更为稳定且无明显呼吸抑制，不良反应较少，可用于ICU机械通气病人的长期镇静。

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