滑膜切除对全膝关节置换治疗骨性关节炎的影响

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(青岛大学医学院附属医院关节外科，山东 青岛 266003)

随着我国逐渐步入老龄化时代，膝骨性关节炎(OA)的发病率逐年增加。研究显示，多因素导致膝关节进行性关节软骨退变, 其中生物力学机制被认为是最主要原因；OA是一种非炎症性疾病[1-2]；OA发病机制及临床表现与多种因素有关，其中滑膜炎引起的关节疼痛是病人疼痛的重要原因之一[1-3]。有作者认为，在关节镜手术同时行滑膜切除术可有效地改善治疗效果[4-5]，但也有人建议全膝关节置换术(TKR)同时不行滑膜切除[6]。TKR同时进行滑膜切除对原发性OA病人术后关节功能的影响尚无定论。2010年9月—2012年9月，我院对192例原发性OA病人行单侧TKR同时行滑膜切除术，本文对其术后失血及远期临床功能恢复情况进行研究，以期为膝OA的临床治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择膝OA并拟行单侧TKR病人374例，随机分为两组，观察组192例，男49例，女143例，年龄53～83岁，平均63.5岁，TKR同时行滑膜切除术；对照组182例，男40例，女142例，年龄50～88岁，平均64.9岁，TKR同时不行滑膜切除术。所有病人均初次行单侧TKR手术，排除术前有凝血障碍或使用抗凝药物、炎性关节炎以及膝关节翻修手术病人。所有手术由同一外科医生完成。本研究获医院伦理委员会的同意，术前所有病人知情同意。

1.2 手术方法

病人硬膜外麻醉成功后取平卧位，术中使用气压止血带，止血压力=病人收缩压+13.3 kPa。取膝前正中切口长约12 cm，切开皮肤、皮下组织，沿髌骨内侧切开关节囊，观察组切除滑膜，对照组保留滑膜。TKR按常规步骤完成。假体安放妥当后关节内放置引流管1根接引流袋，术毕放松止血带。术中所采用假体均为同一厂家相同类型。术后两组病人采用同样标准的治疗方案预防深静脉血栓，按相同锻炼计划进行功能康复锻炼。术后24 h拔除引流管。术后第3天时复查血常规。

1.3 观察指标

检测病人术前身高(H,m)、体质量(W,kg)、红细胞比容(Hct)、凝血酶原时间、膝关节协会临床评分及功能评分(KSS)、疼痛视觉模拟评分(VAS)，术中失血量(吸引瓶中液体量-冲洗液的量+称重法测定纱布含血量)，术后24 h引流量及VAS，术后3 d的Hct、VAS、膝关节活动度(ROM)，术后4周KSS、VAS，术后12、24个月随访KSS、浮髌试验。

1.4 失血量计算

根据GROSS方程[7]计算两组病人的理论失血总量，理论失血总量=术前血容量(PBV)×(术前Hct-术后Hct)。PBV通过NADLER等[8]提出的方法计算:PBV=K1×H3+K2×W+K3(其中男性K1=0.366 9，K2=0.032 2，K3=0.604 1；女性K1=0.356 1，K2=0.033 1，K3=0.183 3)。应用SEHAT等[9]的方法计算隐性失血量，隐性失血量=理论失血总量+输异体血量-显性失血量。显性失血=术中失血量+术后切口引流量。

1.5 随访

按随访计划对所有病人进行随访。术后12个月时共随访到病人330例，62例失访。至2013年9月，术后时间达24个月病人共197例，随访到162例，36例失访。

1.6 统计学处理

应用SPSS 20.0软件进行统计学处理，计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

术前两组一般资料比较，差异无显著意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组术后观察指标比较

观察组隐性失血量、引流量多于对照组，差异有显著性(t=2.137、2.238,P<0.05)。两组术后3 d膝关节ROM、术后24 h及术后3 d的VAS、术后输血率差异无显著性(P>0.05)。见表2。

2.3 随访结果

术后4周和12个月两组KSS临床及功能评分差异无显著性(P>0.05)，两组术后4周时VAS及术后12个月时的浮髌试验阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。术后24个月时两组病人KSS临床及功能评分和浮髌试验阳性率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组病人术前一般资料比较

表2 两组病人术后观察指标比较

表3 两组病人术后随访结果比较

3 讨 论

OA是以关节疼痛、功能障碍、关节畸形为主要临床表现的疾病，其中膝关节为常见受累部位。滑膜增厚是膝骨性关节炎及其他炎性关节炎共同特点之一[10]。膝关节滑膜是人体面积最大的关节滑膜，滑膜组织炎症反应在骨关节炎的发生、发展中起重要作用[10-12]。相关研究表明，滑膜切除术对治疗创伤性、风湿性关节炎以及膝关节创伤性滑膜炎具有重要的作用[13]。但是进行TKR同时切除滑膜，对原发性骨关节炎治疗效果的影响尚不清楚[6,10]。

TKR已成为治疗骨关节炎的重要手段，手术中截骨及软组织剥离等不可避免地造成大量出血[14]。本文研究结果显示，观察组术后24 h引流量多于对照组，差异有显著性。KILICARSLAN等[6]研究表明，TKR同时切除滑膜会使病人术后失血量增加，与本文结果一致。但其失血量是通过术后引流量表征，并未将隐性失血量纳入比较。隐性失血主要包括关节腔内残存血液、渗入到组织间隙的血液等，可占TKR平均失血总量55%[14]，造成病人术后贫血和加重患肢肿胀。因此，隐性失血量不容忽视。本研究结果同时显示，两组的隐性失血量差异有显著性，观察组病人的隐性失血量也较对照组多。准确评估病人失血量，对病人身体恢复及患肢康复具有重要意义。本研究中，两组采用相同的治疗方案及康复计划，术后输血率、术后24 h的VAS评分、术后3 d膝关节ROM差异无显著性。说明在围术期切除滑膜对提高TKR的治疗效果无明显影响。

本文术后随访至12、24个月时，观察组与对照组的膝关节ROM、VAS及KSS临床评分和功能评分差异无显著性，两组浮髌试验阳性率差异亦无显著性，提示两组远期效果差异无显著性。目前相关随访研究多限于1年内，本研究将随访延长至术后2年，结果显示，两组病人术后膝关节功能评分差异无显著性，认为TKR同时切除滑膜对病人术后中远期功能恢复并无明显影响。更大样本及更长时间随访的研究，将为滑膜切除对TKR治疗OA的影响研究提供更可靠的证据。

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