18F-FDG PET/CT对治疗前淋巴瘤分期的临床价值

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(青岛大学医学院附属医院PET-CT室，山东 青岛 266003)

淋巴瘤是血液系统常见恶性肿瘤，近年来在全球的发病率呈逐渐上升的趋势。目前临床上常采用B超、CT、骨扫描等常规影像学检查方法对多器官、多区域累及的淋巴瘤进行分期、疗效判断和预后评价，但均存在一定局限性[1]。淋巴瘤有无结外侵犯、骨髓浸润对制定治疗方案有重要意义[2]。18F-FDG PET/CT显像将病灶的代谢信息和解剖结构融于一体，在淋巴瘤治疗前分期、治疗中评估与再分期、治疗结束后疗效评价等方面起重要作用[3]。本文回顾性分析了63例初次就诊的淋巴瘤病人PET/CT及常规影像学检查结果，旨在探讨18F-FDG PET/CT显像对治疗前淋巴瘤临床分期的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年10月—2012年9月，我院收治的初次就诊的淋巴瘤病人63例，均经病理检查证实。所有病人均行18F-FDG PET/CT、CT检查。63例病人中，男36例，女27例；年龄9～86岁，平均年龄为(49.87±19.93)岁，中位年龄50岁。其中霍奇金淋巴瘤(HL)7例，包括混合细胞型(MC)3例、结节硬化型(NS)1例、淋巴细胞为主型(LP)3例；非霍奇金淋巴瘤(NHL)56例，包括B细胞淋巴瘤44例和T/NK细胞淋巴瘤12例。B细胞淋巴瘤44例中，弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)31例，滤泡性淋巴瘤(FL)4例，MALT型节外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT-MZL)3例，小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)2例，伯基特淋巴瘤(BL)2例，套细胞恶性淋巴瘤(MCL)1例，淋巴浆细胞淋巴瘤(LPL)1例；T/NK细胞淋巴瘤中，结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型(NK/TCL)7例，间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)2例，血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITCL)2例，成人T细胞淋巴瘤(ATCL)1例。

1.2 影像学检查方法

1.2.118F-FDG PET/CT检查及图像处理 PET/CT扫描仪为美国GE公司生产的Discovery VCT。显像剂18F-FDG由日本住友公司的回旋加速器生产并通过自动合成模块自动合成，放化纯度>95%，放射性浓度>370 GBq/L，pH值为4～8，药物半衰期为105～115 min。病人在检查前禁食4～6 h。检查前常规测空腹血糖，保证血糖浓度在8.0 mmol/L以内。注射显像剂前口服造影剂泛影葡胺。安静、避光10 min后静脉注射18F-FDG(0.56～0.67)×107Bq/kg。静卧50 min左右，排尿后进行常规检查。扫描包括CT扫描和PET扫描，扫描范围从颅顶至大腿中上段。首先行螺旋CT透视扫描，采集条件：电压120 kV，电流110 mA，旋转速度每周0.7 s，床速29.46 cm/s，矩阵512×512。PET发射扫描采用普通扫描，矩阵128×128，每个床位采集1.5～3.0 min。图像经衰减矫正、迭代法重建后获得图像，传送到工作站进行图像对位融合和重建。

1.2.2PET/CT图像分析 由3位有多年诊断经验的影像医师共同阅片，综合分析CT图像所示病变部位、大小、形态、密度以及相应部位PET所显示的病灶代谢情况。在PET图像中病灶出现放射性浓聚者为阳性，选取病灶摄取18F-FDG最明显的层面勾画感兴趣区(ROI)，测定最大标准化摄取值(SUVmax),以SUVmax≥2.5为阳性病灶的诊断标准。骨髓浸润以18F-FDG摄取等于或高于肝脏者为阳性。

1.2.3常规检查方法及图像处理 64排螺旋CT(Brilliance CT 64，Philip)常规采集颈、胸、腹、盆部CT影像(平扫)，层厚为5 mm，必要时行增强扫描。以淋巴结直径≥1.0 cm为淋巴瘤浸润的诊断标准。选取髂后上嵴进行常规骨髓穿刺，病理细胞学诊断淋巴瘤骨髓浸润。如有需要行全身放射性核素骨显像、局部磁共振扫描及超声检查。以上影像学诊断均由3位有经验的相关影像学医生读片确定，骨髓病理诊断由两位有经验的病理科医生确定。

1.3 淋巴瘤分期诊断标准

用Ann Arbor分期法(COSTWOLD修订)对淋巴瘤病人进行临床分期。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件中的Kappa分析判断诊断的一致性。

2 结 果

PET/CT与常规影像学检查对63例淋巴瘤病人分期的一致率为30.2%(19/63)。两者Kappa值为-0.016，结果表明两种检查方法的效果不一致。两种检查方法诊断分期一致的病人中，Ⅰ期(DLBCL者7例、ALCL者1例)8例，Ⅱ期(DLBCL者2例、NK/TCL者1例、MCHL者2例)5例，Ⅲ期(DLBCL者2例、FL者1例)3例，Ⅳ期(DLBCL者2例、AITCL者1例)3例。见表1。

表1 63例淋巴瘤病人PET/CT与常规影像学检查分期比较(例)

与常规影像学检查结果相比较，18F-FDG PET/CT显像使69.8%(44/63)的病例临床分期发生改变。有17.4%(11/63)的病例CT诊断分期为Ⅰ期，经PET/CT诊断后改为Ⅳ期。其中1例AITCL、1例FL、4例DLBCL、1例LPHL均有颈部多发淋巴结大，PET/CT显示有骨髓浸润，临床分期改为Ⅳ期；2例NK/TCL，PET/CT发现有多个结外器官累及，临床分期改为Ⅳ期；1例左肾LPL，PET/CT检查发现左肾包块并包块内侧腹主动脉左旁淋巴结大，左肺下叶后基底段沿血管支气管束分布多发斑点状密度增高影，并见软组织结节影，代谢增高，临床分期改为Ⅳ期；1例MALT-MZL，PET/CT检查显示腹腔内多发器官组织、全身多处骨髓累及，临床分期定为Ⅳ期。经PET/CT检查后，27.0%(17/63)的病例上调两期，其中10例(DLBCL者4例、NK/TCL者3例、BL者1例、FL者1例、LPHL者1例)淋巴瘤分期从Ⅰ期上调至Ⅲ期，7例(NK/TCL者1例、MCL者1例、ALCL者1例、ATCL者1例、DLBCL者1例、MALT-MZL者1例、FL者1例)淋巴瘤分期从Ⅱ期上调至Ⅳ期。这部分病例在PET/CT检查中发现多区域淋巴结或多个结外器官受累。另外，有25.4%(16/63)的病例常规影像学诊断分期上调一期，其中由Ⅰ期上调至Ⅱ期4例(DLBCL者3例、NSHL者1例)，Ⅱ期上调至Ⅲ期5例(DLBCL者2例、NK/TCL者1例、LPHL者1例、SLL者1例)，Ⅲ期上调至Ⅳ期7例(其中DLBCL者4例、MALT-MZL者1例、MCHL者1例、SLL者1例)。这些病例PET/CT检查发现淋巴瘤累及结外器官，或累及的淋巴结区域扩大。本组未见分期下调的病例。

3 讨 论

淋巴瘤是一种常见的血液系统恶性肿瘤，根据组织学成分的不同分为HL和NHL，该病好发于儿童和青壮年。淋巴组织为中胚层来源，在体内分布广泛，在组织学上与血液系统和单核-吞噬细胞系统联系密切，以至于人体内或体表任何器官或组织都可以发生淋巴瘤，其中以淋巴结、扁桃体、脾及骨髓为病变最好发部位。淋巴瘤治疗的关键是早期诊断、准确分期以及治疗后监测，以达到疾病的二级和三级预防。18F-FDG PET/CT显像作为将病变组织的功能和解剖融为一体的检查手段，对肿瘤病人而言有着较常规影像学检查明显的优点[4-6]。PET/CT检查的PET图像显示病变部位代谢水平，CT图像可以用来矫正PET衰减的数据，定位PET所示病灶，显示病灶与周围的解剖关系，而且还可以发现PET没有发现的病变的有关信息，为临床病理活组织检查提供信息，提高取材的准确度。有研究表明，PET对结内及结外阳性病灶的诊断准确率明显高于CT[7]。FUEGER等[8]研究显示，PET/CT对淋巴瘤诊断的准确性为99.8%，相对于单纯PET的92.2%和单纯CT的94.7%有很大优势。

淋巴瘤的临床分期是根据肿瘤侵犯范围和程度不同，依据1989年Ann Arbor-COTSWALD分期标准将淋巴瘤分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，准确的分期对临床制定合理的治疗方案起关键的作用。以往的分期方法主要依靠常规影像学检查，如B超、CT、MRI或核素骨扫描，常因检查不全面造成漏诊。免疫病理等分子水平的检查可以检测出淋巴瘤病变的存在，但局限于定性而不能定位。PET/CT显像可以为影像科医师和临床医师提供全身病灶的详细情况，包括病灶的分布、大小、数目以及代谢情况等，显著的特点是能够发现临床目前尚无明显症状的深部病灶，明显提高临床分期的准确度。多项研究证实，PET/CT显像后部分淋巴瘤病人的临床分期发生了变化，使得治疗方案得到纠正。WEILER-SAGIE等[9]总结了766例病理确诊淋巴瘤病人的18F-FDG PET/CT检查结果，发现94%的病人淋巴瘤病灶18F-FDG摄取增高，6%的病人18F-FDG无摄取或摄取减少。本组有11例病人PET/CT检查后，临床分期明显上调，主要因为这部分病人淋巴瘤累及范围在检查后明显扩大，大部累及骨髓，按照Ann Arbor-COTSWALD分期方法被定为Ⅳ期。结果提示18F-FDG PET/CT显像对淋巴瘤的分期相对于常规影像诊断分期有着显著的优势。

综上所述，18F-FDG PET/CT检查对淋巴瘤临床分期的价值明显高于常规影像学检查，对多种结外病灶尤其是骨髓浸润的诊断较常规影像学检查具有明显优越性，能够协助临床准确分期。尽管单纯治疗前PET/CT显像缺乏治疗后显像作为对照，难以客观评价病灶存在的价值，但是18F-FDG PET/CT检查对病人治疗方案的制定有着显著作用。

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