舒芬太尼与丁丙诺啡对老年骨科患者术后镇痛效果比较

孟 海，王 宁

老年患者对于手术创伤造成的疼痛耐受性差，具有术后感觉伤口疼痛剧烈，制动时间较长的特点［1］。因此，良好的术后镇痛对减少术后并发症的发生和促进患者身体恢复具有非常重要的作用。静脉自控镇痛法(PCIA)是在患者静脉内，以恒速、小流量持续输注镇痛药物，使血药浓度保持在最小有效范围内从而达到满意的镇痛效果［2］，但PCIA 镇痛药物的选择和配伍对其镇痛效果和不良反应有一定的影响。本研究旨在评价舒芬太尼和丁丙诺啡对骨科老年患者手术后镇痛效果、安全性及相关不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级下肢骨折行切开复位内固定手术的老年患者60 例，年龄65～78 岁，身高149～175 cm，体重45～75 kg，术前无精神病史，无长期使用镇静和镇痛药史，随机分为舒芬太尼(S 组)和丁丙诺啡组(D 组)，每组30 例。2 组患者性别、年龄、体重及身高等差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 2 组患者术前30 min 肌注阿托品0.01 mg ∕kg，苯巴比妥那0.5 mg ∕kg，入室后监测仪连续监测心电图、血压、心率及脉搏血氧饱和度，建立静脉通路，麻醉前输注复方乳酸钠6～8 m1 ∕kg 患侧在下，侧卧位，于L3～L4椎间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后置入针内针腰麻针，脑脊液回流通畅后以0.05 ml ∕s 的速度注入0.5%重比重布比卡因6～8 mg(0.75%布比卡因2 ml 加10%GS1 ml)，退出腰麻针，向头端置入硬膜外导管3 cm，平卧后调节麻醉平面T10 以下(手术超过2 h，硬膜外导管追加0.75%罗哌卡因3～4 ml)。PCIA药液的配制:S 组为舒芬太尼100 μg +生理盐水至100 ml;D组为丁丙诺啡1.2 mg +生理盐水至100 ml，术毕连接PCIA泵，设定背景剂量为2 ml ∕h，单次自控按压量为2 ml，锁定时间为15 min。

1.3 监测指标 术后5、10、20 和40 h 行视觉模拟评分(VAS评分:0 分为无痛，10 分为剧痛，＜3 分为良好，3～4 分为基本满意，≧5 分为差)、镇静评分(Ramsay 评分1 分，清醒;2 分，轻度嗜睡;3 分，中度嗜睡，易唤醒;4 分，难唤醒;5 分，不能唤醒)、恶心评分(0 分，无恶心;1 分，轻度呕吐(1～3 次);2 分，中度呕吐(4～6 次);3 分，重度呕吐(6 次以上)。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0 统计软件进行统计分析，计量资料以±s表示，计数资料采用t 检验。

2 结果

2 组患者术后各时点内VAS 评分、Ramsay 评分和PCIA有效按压次数差异均无统计学意义，显示镇痛和镇静效果良好，见表1。所有患者PCIA 期间MAP、HR 和RR 都波动在正常范围内，SpO2都稳定在95%以上，2 组差异无统计学意义。D 组恶心、呕吐、尿潴留和眩晕等不良反应的发生率明显高于S 组(P＜0.01)，眩晕的发生率D 组高于S 组，但差异无统计学意义，见表2。

表1 2 组PCIA 期间镇痛和镇静效果(±s)

表1 2 组PCIA 期间镇痛和镇静效果(±s)

组别例数 术后5 h术后10 h术后20 h术后40 h VAS 评分:S 组30 3.79±1.46 3.59±1.49 2.70±1.50 1.79±1.34 D 组30 3.36±1.66 3.55±1.65 3.65±1.89 1.90±0.81 Ramsay 评分:S 组30 2.10±0.46 1.95±0.60 2.31±0.83 2.27±0.56 D 组30 1.91±0.73 2.13±0.64 2.72±0.85 2.52±0.56 PCA 有效按压次数:S 组30 3.54±0.67 5.77±0.71 8.51±1.55 9.66±1.74 D 组30 3.62±0.66 6.65±0.94 9.14±1.75 9.36±1.33

表2 2 组PCIA 期间不良反应发生率(n，%)

3 讨论

随着老年化社会的到来和医疗水平与生活水平的不断提高，老年患者的手术机会也在增多。但是老年人各种生理功能呈现出退行性改变，各种器官、系统发生衰老，结构和功能随之变化，生理储备功能降低，老年人心肌收缩力减弱，心排血量减少，血管弹性降低，机体应激反应增强，手术创伤及术后剧烈的疼痛易引起其他组织、器官出现相关性病变，引起免疫功能不同程度减低，还会导致血流动力学的巨大波动，增加手术并发症。在围手术期使用镇痛药物可以减轻老年患者手术创伤和术后疼痛引起的免疫功能减低［3-4］，减轻老年患者术后的应激反应和心脑血管意外的出现，减少术后并发症的发生，促进身体早日恢复健康。因此在镇痛药物的选择上需要选择不良反应少、安全性高的镇痛药物。

舒芬太尼是一种人工合成的强效阿片类镇痛药，是芬太尼N－4 噻吩基衍生物［5］，它选择性的激动μ 受体，它脂溶性高，能迅速通过血脑屏障，在中枢和外周与阿片受体具有较强亲和力，相互结合而发挥作用，它起效快并且镇痛作用强，持续时间长，其镇痛效果是吗啡的1 000 倍，芬太尼的7～10 倍，它对循环的影响较小，安全性大，广泛应用于麻醉的诱导和维持以及复合麻醉的镇痛用药，由于它具有比较强的镇痛效果，因此常用于术后镇痛，除用于PCIA 给药外，在硬膜外和鞘内使用镇痛效果也十分明显［6-7］。

丁丙诺啡为阿片受体部分激动剂，它主要激动阿片受体中的μ 和k 受体，但能有效治疗重度疼痛，其镇痛强度是吗啡的50～100 倍，作用时间比较长，作用维持时间为7～10 h，药物依赖性较低，便秘以及呼吸抑制等副作用较小，具有镇痛时间长于成瘾性低的特点。

本研究对等效剂量的舒芬太尼和丁丙诺啡在骨科老年病人术后镇痛效果进行了对比性研究，两组在VAS、Ramsay 评分和PCA 有效按压次数方面无显著差异，两组RR、BP、HR 和SpO2差异无统计学意义，研究结果表明等效剂量的舒芬太尼和丁丙诺啡对骨科老年病人术后疼痛均具有良好的镇痛和镇静效果，且生命体征平稳，血流动力学变化稳定，但丁丙诺啡在PCIA 期间恶心、呕吐总发生率明显高于舒芬太尼组，而术后恶心呕吐可以导致患者不同程度的不适，使口服药物、食物和液体不能进行，严重者可致伤口裂开，切口疝形成，误吸性肺炎，水电解质紊乱和酸碱平衡失调，是延长日间手术病人住院时间的第二大因素［8］。

综上所述，舒芬太尼和丁丙诺啡对骨科老年患者术后PCIA 镇痛均具有较好的镇痛效果，但舒芬太尼不良反应少，安全性高，有利于老年患者早期恢复正常饮食，以促进骨折尽快愈合，因此舒芬太尼更适合骨科老年病人术后PCIA 镇痛。

［1］蔡建明，赵 刚，路 牧.氯诺昔康联合芬太尼用于老年患者骨科手术镇痛的临床观察［J］.浙江创伤外科，2009，14(2):179-180.

［2］陈文玲.静脉自控镇痛法用于妇产科腹部手术患者镇痛的疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12(17):66-67.

［3］王 太，张小平.上腹部手术后病人自控镇痛对血浆补体C3、C4水平的影响［J］.中华麻醉学杂志，2006，26(6):574.

［4］陈东升，王宏梗.术后镇痛与免疫［J］.中国误诊学杂志，2009，9(3):517-519.

［5］王 晨.舒芬太尼和芬太尼对小儿全麻术后苏醒期镇静效果比较［J］.山东医药，2008，48(1):85-86.

［6］李 军，王 云，李立环.氟比洛芬酯联合舒芬太尼用于心脏手术后静脉镇痛的研究［J］.临床麻醉学杂志，2009，25(12):1051-1052.

［7］陈新忠，张建伟，王保国.舒芬太尼术后镇痛在颅脑手术患者的应用［J］.临床麻醉学杂志，2008，24(9):753-755.

［8］吴新民，罗爱伦，田玉科，等.术后恶心呕吐防治专家意见(2012)［J］.临床麻醉学杂志，2012，28(4):413-414.