慢性腹泻的中医辨治体会

邓可，王长松

(东南大学 医学院，江苏 南京 210009)

慢性腹泻是临床上的常见病，发病机制复杂、病因多样，可分为肠道感染、肠道非特异性炎症、消化吸收障碍、肿瘤及功能性肠病等。近年来，由于生活节奏、饮食结构、城市环境的改变，其发病率呈现上升趋势[1]。中医认为本病的基本病机是脾病湿盛，其根本责之于脾虚，其主要病理因素是湿，临床多从健脾化湿治疗。然而，对于一些较为复杂的病例单纯应用健脾化湿并不能取得满意的效果，需要结合患者的具体情况综合考虑脾胃肝肾的关系，注意健脾、益肾、疏肝、化湿、扶阳、祛风等治法的联合使用[2]。以下报道我们应用复法治疗慢性腹泻的病案两则。

1 病案1

杨某，男，31岁，2012年10月27日初诊。患者十几年来腹泻经常发作，不伴腹痛，食油、受凉、食辣、饮酒则发腹泻，肠镜检查亦未见异常。多方求治，均无明显效果。就诊时查见：舌淡紫，有齿痕，苔白厚，脉弦细。辨证为脾虚湿盛，肝脾不调。治以温运脾阳，补脾泻肝，方选理中汤合痛泻要方加味。处方：党参25g，炮姜30g，炒白术25g，炙甘草6g，桂枝15g，防风15g，生白芍15g，陈皮10g，苍术25g，焦山楂25g，木香10g，槟榔10g。7剂，每日1剂，水煎服。二诊：服药期间腹泻次数明显减少，停药则稍有反复。痔疮，有下坠感。舌淡红，有齿痕，苔白略厚，脉弦有力。原方加藿香15g，升麻6g。14剂。三诊：两周来仅腹泻2次，症状不著，舌淡红，有齿痕，苔白略腻，脉弦细略滑，大便不成形。在上方基础上改党参30g，炮姜45g，加白扁豆20g。7剂，以善其后。

按：本例患者腹泻长达10余年，虽经检查，病因未能明确；也经过中医治疗，未取得明显效果。我们诊治时虽然没能看到此前的处方，但健脾除湿应为通常治法，参苓白术散、香砂六君汤定为常选之方。因此，需要进一步辨析病机。有三点需要特别注意：其一，患者病程日久，久病则可能伤阳、及肾、入络。患者食油、受凉容易引发腹泻，提示脾阳不足；其舌淡紫，则为久病入络之征。因此，治疗应温扶脾阳，方选理中汤，而不是健脾益气的参苓白术、香砂六君之类；加木香、槟榔、焦山楂等，理气化瘀，通脉络之瘀滞。其二，患者腹泻之前虽然没有腹痛的典型表现，但其脉象弦细，当考虑肝经的郁滞。肝木乘脾，也是慢性腹泻的常见病机。因此，主方选配痛泻要方泻肝补脾。其三，清气不升是慢性腹泻发病的主要机理。《内经》云：“清气在下，则生飧泄”，治当注意升清。本例初诊时没有考虑到这一点，方药虽然有效，但停药则有反复，并且诱发痔疮而有下坠之感。加用藿香、升麻，化湿邪而升清气，因而能够取得更好的效果。

2 病案2

盛某，男，53岁，2012年10月27日初诊。主诉：患者多年来经常腹泻，大便日行数次，溏烂不成形，纳可，容易疲劳，平时怕冷，舌暗红，有纵裂纹，苔薄黄，脉弦有力。辨证为脾虚肝郁，方选理中汤合痛泻要方加味。处方：党参25g，炮姜25g，炒白术25g，炙甘草10g， 柴胡10g，黄芪25g，防风15g，山药25g，陈皮10g，茯苓25g，焦山楂25g，生白芍15g，黄连3g。7剂。二诊：服上方后未见腹泻，大便日解1～2次，成形，夜眠佳，唯午后易疲劳，不怕冷，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。上方改黄芪30g，14剂。2012年12月1日三诊：未发腹泻，大便日行，不怕冷，气色转佳，舌淡红，有裂纹，苔薄黄，脉弦细略滑。上方加桂枝25g，芡实15g，金樱子10g，去陈皮、柴胡，14剂。2012年12月15日四诊：大便日2次，第2次略烂、略急，小便不尽，舌淡红，有裂纹，苔薄白，脉弦细。于二诊后处方基础上加乌药15g，益智仁15g，桂枝15g，继服14剂巩固疗效。

按：本例患者亦是长期腹泻，以大便溏烂不成形、疲劳、怕冷为特征，其舌质暗红，脉弦有力，肝郁脾虚之征较为明显。因此，治疗上在温脾阳的同时宜调和肝脾，疏肝解郁。故选理中汤合痛泻要方为主方，加黄芪、山药、茯苓增强健脾益气之力，加柴胡疏肝解郁且升举清阳之气，使清气升则泄泻止。当脾气已健，湿邪已去，则加芡实、益智仁等甘温补益之品，调养脾肾，杜绝湿邪化生之源。

3 讨 论

以上2个病例，虽见症略有差异，但其病机基本一致，因而治以温运脾阳，补脾泻肝之法，方选理中汤合痛泻要方加味，经过详细辨治后均取得了良好效果。

久治不愈、反复发作的慢性腹泻临床缺乏规范而统一的治疗方法，有的患者长期服用抗生素及收敛药物形成药物依赖，产生诸多副作用，中医治疗本病具有一定的优势。近年来有人尝试以汤药、炭药、胶囊、药粉、冲剂等多种剂型分别对本病加以调治，证明采用中医多剂型联合治疗的方法能收到快速、平和的效果[3]。 就治法而言，单纯健脾除湿往往不能取得稳固疗效，需要考虑脏腑之间的关系。如从肝脾立论，调肝健脾，就是治疗本病的可行方法[4]。至于湿邪的祛除方法应重视风药的应用，风药有疏肝解郁、升发阳气、调理气机等作用，不仅适用于脾虚、肝郁泄泻，而且也适用于脾肾两虚、肾虚五更泻等，在治疗泄泻中为诸多医家所推崇[5]。擅用风药，升降结合、散中有收，也是《脾胃论》遣方用药的特点之一[6]。风药质轻，味辛性温，具芳香之气，有“升、散、行、透、窜、动”的特质[7]。而慢性腹泻以脾为主要矛盾，以湿为病理关键，内湿、外湿或内外合邪均可致泻，而“风能胜湿”[8]，风药使用得当可助肝疏泄、助脾运化、助胃摄纳，适用于多种类型的慢性腹泻患者。

[1] 张军.慢性腹泻[J].中国实用内科杂志，2010(9):862- 863．

[2] 王志鹏，邓可.运用中医整体辨证思维治疗重症三叉神经痛1例[J].现代医学，2013，41(9):669- 670．

[3] 徐大鹏.中药多剂型联合治疗慢性腹泻61例[J].中医杂志，2011，52(13)：1150- 1151．

[4] 潘光强，叶剑，陈颖异.陈颖异治疗慢性腹泻经验[J].中华中医药杂志，2010，25(7)：1030- 1032．

[5] 史海霞，康泽刚，魏玮.风药在泄泻治疗中的应用[J].中医杂志，2013，54(21)：1826- 1828．

[6] 方盈盈.《脾胃论》遣药特点探析[J].浙江中医药大学学报，2013(9)：1143- 1146．

[7] 王伟明，彭越.临床运用风药验案拾萃[J].辽宁中医杂志，2013，40(5)：1010- 1013．

[8] 康洪昌.探析“风能胜湿”在泄泻中的运用[J].吉林中医药，2013(2)：113- 114．