采用无头加压螺钉经大转子截骨治疗PipkinⅠ型、Ⅱ型股骨头骨折

张勇，阿良，刘哲，张乐

（沈阳医学院附属中心医院骨外二科，沈阳110024）

采用无头加压螺钉经大转子截骨治疗PipkinⅠ型、Ⅱ型股骨头骨折

张勇，阿良，刘哲，张乐

（沈阳医学院附属中心医院骨外二科，沈阳110024）

Application of Trochanteric Flip Osteotomy with Headless Compression Screw to Treat PipkinⅠ，ⅡFracture of the FemoralHead

回顾性分析2007年至2012年采用无头加压螺钉，经大转子截骨治疗PipkinⅠ型、Ⅱ型股骨头骨折12例，根据X线表现及Thompson-Epstein评分标准评定髋关节功能。随访时间6～29个月（平均19.5个月）。按照Thompson-Epstein评分标准进行功能评定，优4例（36.4%），良5例（45.5%）；2例一般（18.1%），优良率为81.9%。采用无头加压螺钉经大转子截骨治疗PipkinⅠ型、Ⅱ型股骨头骨折是一种有效的治疗方法。

股骨头骨折；无头加压螺钉；大转子截骨；髋关节脱位

Pipkin骨折（股骨头骨折合并有髋关节脱位）为少见的高能量损伤，临床上治疗难度大，手术入路及内固定方式目前仍有争议，治疗效果欠佳，本研究回顾2007年至2012年采用无头加压螺钉，经大转子截骨治疗PipkinⅠ型、Ⅱ型股骨头骨折12例，取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2007年至2012年收治的股骨头骨折患者12例，其中男9例，女3例；年龄19～50岁，平均38.6岁。致伤原因：交通伤10例，坠落伤2例。其中PipkinⅠ型4例，Ⅱ型8例，伴有同侧髋关节前脱位1例，后脱位11例。合并有其他损伤患者请相关科室处理。所有纳入患者均采用急诊手法复位，胫骨结节牵引，择期行手术治疗，平均手术时间为伤后7 d。

1.2 手术方法

患者采用联合阻滞麻醉或全身麻醉，侧卧位，采用后外侧切口，切开臀大肌筋膜，于臀大肌与臀中肌间隙进入，注意保护坐骨神经，显露臀中肌后缘，于大转子顶点与股方肌上缘连线斜行截骨，注意保护股方肌及其内部的旋股内侧动脉，将截下之大粗隆骨块向上向后翻转，显露髋关节前方关节囊，Z型切开前侧关节囊，显露股骨头前侧及前下方，如有可能尽量保留小凹韧带，点式复位钳或巾钳复位骨折，以2到3枚无头加压螺钉固定骨折，如有较小非承重面碎小骨块则予以摘除，以张力带或无头加压螺钉复位固定截骨之大粗隆，确认骨折复位满意，冲洗切口，彻底止血，缝合关节囊，逐层缝合关闭切口，留置术野引流管。

1.3 术后处理

术后常规给予一代头孢抗生素48 h预防感染，24～48 h后拔除引流管，术后维持牵引3周，3 d后行股四头肌静力性功能锻炼，常规足底泵及低分子肝素钙预防深静脉血栓，非甾体类药物预防异位骨化，术后14 d拆除切口缝线，每4周复查X线或CT片，根据骨折愈合程度决定负重时间。

2 结果

11例患者获得随访，随访时间6～29个月（平均19.5个月）。所有患者骨折均获得骨性愈合，平均愈合时间12.3个月，1例患者出现髋臼旁异位骨化，无骨折不愈合及股骨头坏死等并发症出现（图1）。按照Thompson-Epstein评分标准［1］进行功能评定，优4例（36.4%），良5例（45.5%），2例一般（18.1%），优良率为81.9%。

3 讨论

3.1 手术入路选择

Pipkin骨折是指股骨头骨折同时合并有髋关节脱位的一种类型骨折，多为高能量损伤（如交通事故等）所致，患者常合并有其他脏器损伤，临床治疗难度较大。股骨头骨折合并脱位后容易引起股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎、异位骨化等远期严重并发症，因此治疗手段，手术路径等尚有争议［2］。手术治疗Pipkin骨折的入路包括Smith-Petersen（前方）入路，Kocher-Langenbeck（后方）入路，Watson-Jones（前外侧）入路等；其中前两种入路应用广泛，Smith-Petersen入路从前方显露髋关节，具有显露充分，可以直视下处理骨折，手术时间短等优势。Stannard等［3］研究表明，前方入路可以有效降低股骨头缺血性坏死的几率，后侧入路股骨头坏死率为前侧入路的3.2倍。但与此同时，也有众多研究都表明，在显露充分，降低股骨头远期缺血性坏死几率的同时，髋周术后异位骨化的发生率明显高于其他手术入路［4，5］。有学者认为，髋关节后脱位时可能已经损伤后方关节囊及血运，手术采用前方入路同时又破坏了前方关节囊及血运，有进一步加重远期股骨头坏死可能，因此建议采用后方入路，即Kocher-Langenbeck入路。该入路由关节后方进入，避免破坏关节囊前方血运，后方髋臼显露充分，尤其适用于PipkinⅣ骨折。但是股骨头血运主要来自后方，后方入路是否可以真正降低远期股骨头坏死几率尚有争议，另外后侧入路显露不充分，扩大显露会加重损伤，形成异位骨化，影响髋关节活动度，尤其是外展功能。

图1 股骨头骨折合并髋关节后脱位手术前后资料

本研究采用的大粗隆截骨平面位于股方肌上缘，斜面截骨，截骨面积大，可以有效降低术后不愈合率，固定方式可以采用螺钉或张力带固定。截骨时未破坏股方肌，保护了股方肌内旋股内侧动脉血运，从而降低了股骨头远期缺血性坏死的发生率，与此同时由于保留了外旋肌群，亦保留了术后患者髋关节外展外旋功能，最大限度减少功能丧失。由于PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折块多位于股骨头前下方，截骨后进行髋关节半脱位即可以显露充分，条件允许可以保留小凹韧带，维持股骨头血运，以布巾钳临时固定，可以有效解剖复位骨折块或清除较小碎片，本研究所有骨折除2例小凹韧带自发断裂外，余均保护未予切断，尽管小凹韧带内供应股骨头血运有限，但仍为骨折块愈合提供帮助。本研究预后一般的两例患者中1例术后出现髋臼后缘异位骨化，考虑与创伤时后脱位股骨头撞击髋臼所致，这与国外学者研究结果一致［6］，该手术入路可以明显降低异位骨化发生率。另有1例患者髋关节活动受限，该患依从性较差，考虑为髋关节周围软组织粘连较重，骨折愈合时间正常。

3.2 内固定物选择

目前治疗股骨头骨折的内固定物包括可吸收螺钉及金属螺钉两大类。可吸收螺钉具备良好的组织相容性，无需二次手术，不妨碍术后CT及MRI检查等优点。缺点是对抗剪切能力较差，容易出现断钉。除此之外，可吸收螺钉随时间延长逐渐出现强度减弱，而股骨头愈合所需时间较长，螺钉作用时间短于骨折愈合时间等弊端。传统的金属螺钉具备较强的拉力作用，可以有效加压骨折断端，强度满足骨折愈合需要，但因为股骨头骨折为关节内骨折，手术时需要将钉尾埋入股骨头，一方面由于骨折块较小增加了手术难度，另一方面为了埋入而加大了股骨头损伤。

无头加压螺钉为近几年研发产品，具备型号多样，加压效果好，可完全置入骨内，无需埋头等优点，适用于各种关节内骨折。本研究采用无头加压螺钉固定骨折，可以有效避免可吸收螺钉强度差、抗扭转力弱、固定时效小于骨折愈合时间等缺点。采用绝对加压固定，降低了骨折不愈合率，并且可以早期活动及负重，减少卧床时间。由于PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折均为较小骨片，采用传统金属螺钉直径过大，骨折固定不确实，加之需要埋头，因此很容易加重损伤，使本来较小骨片再次破裂，增加手术难度。无头加压螺钉直径、长度选择空间宽松，钉主体通过骨折块后即产生加压作用，增加骨折断端接触面积，促进骨折愈合，同时固定牢固，骨折复位佳，减少骨折断面渗血，降低术后异位骨化可能性。与此同时无需埋头，术后螺钉整体完全置于股骨头内，因独特设计使之不易松动或拔出，因此无需取出。本组研究患者所有患者股骨头及截骨面均获得骨性愈合，且术后无不良反应，说明采用无头加压螺钉治疗有效。

3.3 展望

本研究采用无头加压螺钉作为内固定手段，经大粗隆截骨手术路径显露股骨头，治疗PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折，术中尽可能保留小凹韧带，强调股骨头解剖复位，坚强固定，术后早期活动，无论在患者髋关节功能及预防股骨头坏死均获得满意疗效。本研究样本量较小，随访时间平均19.5个月，更远期疗效仍待进一步研究。

参考文献：

［1］Thompson VP，Epstein HC.Traumatic dislocation of the hip；a survey of two hundred and four cases covering a period of twenty-one years［J］.J Bone Joint Surg（Am），1951，33-A（3）：746-778.

［2］Uzel AP，Laflamme GY，Rouvillain JL.Irreducible PipkinⅡfemoral head fractures：is transgluteal approach the best strategy?［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2010，96（6）：695-701.

［3］Stannard JP，Harris HW，Volgas DA，et al.Functional outcome of patients with femoral head fractures associated with hip dislocations［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，（377）：44-56.

［4］Giannoudis PV，Kontakis G，Christoforakis Z，et al.Management，complications and clinical results of femoral head fractures［J］.Injury，2009，40（12）：1245-1251.

［5］Guo JJ，Tang N，Yang HL，et al.Impact of surgical approach on postoperative heterotopic ossification and avascular necrosis in femoral head fractures：a systematic review［J］.Int Orthop，2010，34（3）：319-322.

［6］Hadjicostas PT，Thielemann FW.The use of trochanteric slide osteotomy in the treatment of displaced acetabular fractures［J］.Injury，2008，39（8）：907-913.

（编辑 裘孝琦）

R683.42

A

0258-4646（2014）11-1049-03

张勇（1978-），男，主治医师，博士. E-mail：zyhuozy@sina.com

2014-09-22

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