不同麻醉方法用于经肛门内镜显微手术的临床分析

郭大为 周 迪 王明鑫

（辽宁省沈阳市肛肠医院麻醉科，110002）

不同麻醉方法用于经肛门内镜显微手术的临床分析

郭大为 周 迪 王明鑫

（辽宁省沈阳市肛肠医院麻醉科，110002）

目的 通过对腰麻和改良骶管麻醉的麻醉效果、不良反应进行对比，探讨经肛门内镜显微手术（TEM）的最佳麻醉方法。方法 拟行TEM患者60例，随机分为改良骶管麻醉组（A组）和腰麻组（B组）两组。A组左侧卧位行改良骸管麻醉，B组左侧卧位行腰麻，给予预定剂量局麻药。结果 A组的麻醉时间显著短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组阻滞完善时间、麻醉维持时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；20 min麻醉平面B组高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组最大运动评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者满意度差异无统计学意义（P＞0.05）。两组低血压、心动过缓、恶心呕吐、直肠牵拉反应发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 骶管麻醉和腰麻用于TEM，两者麻醉效果均好，不良反应少，但骶管麻醉更简易，麻醉管理更容易，患者舒适度更高。

骶管麻醉；腰麻；经肛门内镜显微手术

经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery, TEM)，作为直肠肿瘤局部切除的一种术式，由Buess设计发明并于1983年首次报道[1]。目前，国内开展TEM手术的医院仍然不多，主要采用全身麻醉和椎管内麻醉完成，以椎管内麻醉最为常用[2]。本研究对腰麻和改良骶管麻醉的麻醉效果及不良反应进行对比，以探讨TEM的最佳麻醉方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用双盲、随机的方法，选择拟行TEM患者60例，按美国麻醉师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级，无椎管内麻醉禁忌证。随机分为骶管麻醉组（A组）和腰麻组（B组）。术前有椎管内麻醉禁忌证者排除本研究。

1.2 麻醉方法 患者术前禁食水，入室后开放静脉通路，快速滴注0.9%氯化钠注射液200～300 mL，连续监测血压（Bp）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）。两组患者均不用术前药，A组患者由同一人行骶管麻醉。患者取左侧卧位，食指摸到尾骨尖，拇指沿中线向头端方向5～7 cm左右可扪及骶5椎板裂开形成的骶裂孔，若骶裂孔不清晰，也可选择在骶2平面以下骶骨裂隙作为穿刺点。常规消毒后，以含有局麻药的10 mL注射器在穿刺点垂直进针，针尖过骶尾韧带有突破感后，回吸无脑脊液、无血液后，若阻力适当，将15 mL局麻药（2%利多卡因10 mL与0.5%布比卡因5 mL混合液）缓慢推入，速度＜1 mL/s。麻醉成功后采用仰卧位。B组患者取左侧卧位，使用一次性的腰麻硬膜外套针进行操作。套针包括：一根17G的TUOHY硬膜外穿刺针，一根WHITACRE笔尖式腰穿针。选择腰3～4间隙，到达硬膜外腔后，用腰穿针穿刺，见脑脊液回流后，以0.2 mL/s的速度注入脊麻药0.5%布比卡因2 mL，然后向硬膜外腔头侧置管4 cm。注射完毕后，患者取仰卧位，待麻醉满意后开始手术。

1.3 观察项目 包括：①术中记录20 min麻醉平面（针刺法测定），若双侧平面不一致，记录低侧。麻醉平面为胸1～12计为1～12；腰1～5计为13～17；骶1～5计为18～22。②血压升高或下降20%视为升压反应或降压反应。若术中出现低血压（收缩压较基础值降低30%或收缩压＜90 mm Hg）或心动过缓（HR＜50次/min），则静脉注射麻黄碱10 mg或阿托品0.5 mg。③麻醉阻滞完善时间，即开始注射局麻药至肛周无痛觉、肛门括约肌完全松弛的时间。④麻醉维持时间，即局麻药注射完毕到患者肛周开始疼痛的时间。⑤最大运动阻滞程度。采用Bromage评分。0分，髋、膝、踝关节均可运动；1分，不能抬大腿，膝、踝关节可运动；2分，膝关节以上不能运动，能运动踝关节；3分，髋、膝、踝关节均不能运动。⑥麻醉满意度。采用语言评价量表（verbalrating scale, VRS）。满意，手术无疼痛，肛门松弛；不满意，手术时有轻度疼痛或牵拉痛，肛门松弛不完全；差，疼痛明显，需用其他辅助方法才能完成手术。⑦直肠牵拉反应。0级，无反应；1级，反应轻微，无明显肢体活动；2级，有明显的下腹坠胀感和肢体活动；3级，HR减慢，BP下降，肢体活动剧烈，不能配合手术。⑧麻醉时间，即开始麻醉准备至注入局麻药的时间。

1.4 统计分析 计量资料（患者年龄、体重、手术时间、麻醉时间、阻滞完善时间、20 min麻醉平面）采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料（Bromage评分、患者满意度）比较采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者年龄、体重、手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05），A组的麻醉时间显著短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者麻醉效果比较 两组阻滞完善时间、麻醉维持时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；20 min麻醉平面B组高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组最大运动评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者满意度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 不良反应 两组低血压、心动过缓、恶心呕吐、直肠牵拉反应发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

腰麻和骶管麻醉均可满足肛肠手术的要求，目前在临床中广泛应用。无论腰麻还是骶麻，应用于临床都已超过百年，操作简单，并发症少，尤其是改良骶管麻醉成功率比传统骶管麻醉更高，并发症更少[3]。

TEM是一种对直肠中、上段，乙状结肠下段肿瘤有效、安全、可行性强的外科切除技术。TEM手术系统由特殊的直肠镜、专用手术器械、视镜显像系统构成。直肠镜外径40 mm，轴长12～20 cm（适应距齿状线不同距离的肿瘤），经肛门插入直肠镜并调节位置，保持CO2充气状态，最大速率为6 L/min，直肠腔内的CO2压力可自动调节保持在12～15 mm Hg[4]，结肠适度扩张。齿状线是躯体神经与内脏神经的分界点，肛门齿状线以上为植物神经支配，不产生痛觉，只对牵拉、化学刺激以及温度产生反应，而齿状线以下为脊神经（肛门神经）支配，对疼痛敏感[5]。因此，TEM对麻醉的要求并不高，主要是肛门充分松弛，控制牵拉反应和齿状线以下的镇痛。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者麻醉效果比较

表3 常见不良反应

本研究将腰麻（A组）与改良骶管麻醉（B组）进行对比观察。A组的麻醉时间显著短于B组，因为改良骶管麻醉操作更简易。腰麻虽然起效较快，但骶管麻醉直接阻滞骶神经，两组在阻滞完善时间和麻醉维持时间没有统计学差异。A组20 min麻醉平面显著低于B组，但患者满意度上均无统计学差异，而且两组的患者满意度良好率均很高，说明骶管麻醉的麻醉平面可以完全满足TEM的要求。A组的最大运动评分显著低于B组，在满足手术的情况下更易于麻醉管理，患者更舒适。此外，两组低血压、心动过缓、恶心呕吐发生率均很低，差异无统计学意义；直肠牵拉反应均很小，差异无统计学意义。

因此，我们认为，用于TEM，骶管麻醉和腰麻效果均好，不良反应少，但骶管麻醉更简易，麻醉管理更容易，患者舒适度更高。

[1] Buess GF, Raestrup H. Transanal endoscopic microsurgery[J]. Surg Oncol Clinic North America, 2001, 10: 709-731.

[2] 蒙家兴，邵初晓，刘应裕，等．经肛门内镜显微手术切除直肠肿瘤[J]．中华胃肠外科杂志，2003，6(2)：96-98．

[3] 杨霞林，李家祥，冀晓明．改良法骶管穿刺的临床观察[J]．临床麻醉学志，2004，20(6)：367．

[4] Salm R, Lampe H, Bustos A, et al. Experience with TEM in Germany[J]. Endosc Surg Allied Technol, 1994, 2: 251-254. [5] 黄乃健．中国肛肠病学[M]．济南：山东科学技术出版社，1996：68．

1672-7185（2014）06-0025-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.06.014

2013-12-09）

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