肾结石手术治疗的现状及研究进展

冉强李仁举△林杰

1重庆市黔江中心医院泌尿外科 409000 重庆

△审校者

综 述

肾结石手术治疗的现状及研究进展

冉强1李仁举1△林杰1

1重庆市黔江中心医院泌尿外科 409000 重庆

△审校者

肾结石近年发病有增高趋势,其治疗方法多样,如体外冲击波碎石、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石取石、腹腔镜及机器人腹腔镜手术等,疗效各有优劣。现结合近年文献对其手术治疗现状及进展进行综述。

肾结石;手术

近年来肾结石发病率呈增高趋势,其治疗手段多样,疗效各有优劣。本文结合文献,对肾结石手术治疗的现状及研究进展进行综述。

1 体外冲击波碎石(extracorporeal shockwave lithotripsy,ESWL)

1.1 碎石机型

随着技术改进,目前包括超声/X线单定位系统及其相互结合的双向或多向定位系统机型先后诞生,碎石效能不断提高。但研究表明,Dornier HM3碎石机的疗效至今仍处于领先地位[1]。将来的机型将更加追求高效、简便、无痛等目标。

1.2 碎石适应证及效率

目前认为ESWL主要适用于直径＜2 cm的肾上中盏及肾盂结石。出血倾向、病理性肥胖、全身性疾病不能耐受是绝对禁忌,肾下盏(尤其是结石表面积＞2 cm2)、鹿角形、肾盏憩室结石、较硬结石为相对禁忌。优点是高效、无创、不需麻醉、可门诊进行;缺点是需多次碎石、期间需忍受症状发作痛苦、且有一定并发症。其疗效与结石体积、成分相关,对较大较硬的胱氨酸及草酸钙结石效果较差。

2 输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy, URL)

2.1 输尿管镜的发展

目前临床上对肾结石主要使用输尿管软镜治疗。随着医学工程、电子、材料技术等迅猛发展,输尿管软镜及配套设备日趋完善,现代输尿管软镜能够在患者的整个肾脏内实现近100%的可视化,为治疗肾结石开辟了一条微创有效新途径。

现今软镜多样,其图像清晰度明显改善,且管径更纤细,更易通过狭窄、扭曲的输尿管腔[2]。可弯导光纤维输尿管软镜可探查到整个集合系统,无视野盲区。电子输尿管软镜性能更卓越,可自动对焦,视野及图像更清晰,更耐用,其光源持续使用时间和寿命更长,工作通道内径达F3.6～F4.5,主动弯曲能力更强,操作更轻便。双偏转输尿管镜具有更多优越性,其通路鞘可获得连贯、可靠、无阻碍的逆向通路,避免使用可致输尿管镜损伤的超滑导丝,流量增加可保持良好视野,并使肾内压降至最低,最大优点是可反复、迅速、无损伤的置入软镜,且不会导致输尿管缺血。镍钛记忆合金器械可在不影响偏转度的情况下进入下盏,将结石移至上极盏内,利于激光粉碎及取石。

2.2 碎石手段

包括液电、超声、气压弹道和激光等。液电因对周围组织损伤大,应用少。新型软性实体超声探针因碎石效率不高,缺乏空心探针抽吸,故未被临床广泛接受。气压弹道碎石中可发生结石迁移,且需直工作通道,不适用于软镜。新型超声和气压弹道联合碎石设备将二者优点结合,可用于治疗较大结石。钬激光对各种成分结石均能粉碎,且碎片小易排净,可同时清除并存的肉芽或炎性息肉,组织穿透深度＜0.5 mm,是目前首选的碎石手段。

2.3 适应证及效果评估

目前软镜治疗肾结石手术技巧渐成熟,临床应用日益广泛。适应证主要包括:①ESWL定位困难、X线阴性肾结石(直径＜2 cm);ESWL术后残留的肾下盏结石;嵌顿性肾下盏结石,ESWL治疗的效果不好;结石坚硬(如草酸钙结石、胱氨酸结石等),不利于ESWL治疗。②极度肥胖、严重脊柱畸形,建立经皮肾镜碎石术通道困难。③伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。

对于如多发肾结石、肾盏憩室结石、合并出血性素质、过度肥胖、肾脏解剖畸形、位置畸形、孕妇等一些特殊患者,URL术有不可替代的优越性。Breda等[3]报道URL治疗多发肾结石单次手术清石率64.7%,二次清石率92.2%。Sejiny等[4]报道软镜治疗肾盏憩室结石,成功率74.1%。Turna等[5]认为合并出血性体质者如果抗凝药物不能暂时停用,凝血功能未完全纠正,行URL也是安全的,且不增加出血引起的并发症。Weizer等[6]对8例马蹄肾、盆腔异位肾结石患者行URL术,单次清石率75%,二次清石率88%,无并发症发生,认为URL可作为此类解剖、位置畸形肾结石的首选方案。Semins等[7]对URL钬激光碎石治疗肾结石合并怀孕的14篇文献进行荟萃分析,发现孕妇与非怀孕者的手术并发症发生率和清石率相比差异无统计学意义。对下盏结石＜2 cm的肥胖患者、预计ESWL碎石困难及解剖结构异常者,作为ESWL失败的补救措施可首选URL加钬激光治疗。

软镜也有局限性,如对直径＞2 cm的结石手术时间较长,增加肾脏损害和感染发生率,同时加重软镜损耗。由于解剖原因,结石位置决定了碎石成功率。文献显示,肾上、中、下盏＜1.5 cm的结石,软镜碎石成功率分别为100%95.8% 90.9%,下盏结石清除率明显低于中上盏[8]。

2.4 并发症及面临问题

由于手术医生技能技术的不断完善,其并发症发生率已逐渐减少。其主要并发症如输尿管撕脱、穿孔、治疗后狭窄等报道率较低。

目前软镜维修成本昂贵及治疗次数相对较少,成为现阶段制约其临床广泛应用的首要因素。软镜主要损害原因是由于一些工具如光纤、取石篮等通过工作通道造成镜体损伤。Sooriakumaran等[9]调查发现,28%的损坏是因外科医生对软镜和激光操作不当所致,72%的损坏是设备保管不当等非手术因素所致。此外,术中结石碎片撞击镜体前端、碎石时间过长等都可导致软镜损坏。为解决这些难题,新型可拆式输尿管软镜已应用于临床,一定程度上改善了一体式软镜的缺点。可控性和定位性更好的激光纤维尖端能减少人为带来的治疗失误。新的光纤技术正在以保护激光内窥镜为目的开发,有望进一步提高其耐用性。

3 经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)

3.1 体位及穿刺入路选择

常用体位有俯卧位、仰卧位、侧卧位和腰肋悬空位(斜仰卧位)。Amón Sesmero等[10]采用俯卧位和仰卧位进行PCNL术104例,成功率分别为94%和94.44%、手术时间分别为(74.55±25.54) min和(91.82±24.82)min、结石清除率为76%和74%、仅1例仰卧体位时发生结肠损伤。de la Rosette等[11]对近十年发表的9篇PCNL术中采取仰卧位和25篇术中采用俯卧位的文献统计分析,显示采用俯卧位治疗鹿角状结石有利于减少手术时间,并有更高清石率,在并发症上两者无显著差异。对于肥胖患者,腰肋悬空位可减少因俯卧位对患者心肺功能的抑制,尤其利于麻醉医生对全麻插管患者的管理,且该体位术中减少了患者搬动,医生也有更充裕的手术时间[12]。临床实践中,体位选择宜跟据患者具体情况而定。

PCNL成功与否关键是选择适当的肾盏入路,术前应仔细研究X线等影像资料。经皮肾穿刺在C臂X线机监视下或超声引导下进行。鹿角状肾结石首选上盏入路,可看清整个肾集合系统,且能用硬性器械直达结石,不足在于易损伤胸膜,尤其是在11肋上穿刺风险较大[13]。Sukumar等[14]采用肋骨上入路治疗大的肾盂结石和鹿角状结石110例,一期清石率为86.4%,二期达97.3%,总并发症发生率为11.8%,主要包括胸水、感染和失血过多等。一旦损伤胸膜引起胸腔积液,宜尽早留置胸腔引流管。鹿角状肾结石采用单通道PCNL有时无法清除所有结石,可建立多通道碎石取石。Singla等[15]采用多通道治疗鹿角状结石149例,其中98例经肋骨上入路,一期清石率为70.7%,二期达89%,并发症主要包括因失血过多需输血治疗46例、假性动脉瘤4例,败血症8例,胸水7例,血胸和肾周积液各1例。

3.2 适应证及并发症

目前PCNL较公认的适应证是:＞2 cm的肾结石、鹿角形结石、胧氨酸结石、需可靠取出结石、存在梗阻性尿路疾病、其他方式失败、患者体型不适用ESWL者、儿童等。

PCNL最大风险在于术中及术后大出血,文献报道其发生率为6%～10%[16]。目前随着介入技术的发展,为其开展提供了保障。有学者报道超选择介入栓塞治疗医源性肾出血成功率可达100%,临床有效率达93.7%,且对肾功能及血压影响较小,是一种安全有效的治疗方法[17]。PCNL术后早期并发症发生率与术中高肾盂压相关,控制术中肾盂压力对降低术后并发症具有积极意义[18]。此外,感染、胸膜损伤、气胸、术后高热、疼痛、术后肾盂造瘘管脱落、双J管位置异常等都是较常见并发症,需积极预防、严密观察并及时处理[19]。

3.3 无管化经皮肾镜碎石术

留置肾造瘘管是传统PCNL不可缺少的步骤,主要是为了充分引流尿液及压迫止血。如有条件代替肾造瘘管提供的引流,肾脏创面出血又不严重,那么肾造瘘管则可以免除。Bellman等[20]应用输尿管支架管实施无管化经皮肾镜碎石术获得成功。放置输尿管支架管能为肾脏提供可靠充分的引流,是目前无管化经皮肾镜碎石术的通常做法。但近年研究证明,支架管本身会造成一定程度梗阻、输尿管麻痹和肾盂压升高,认为自然蠕动的输尿管是肾脏最好的引流途径[21]。如果术中操作对输尿管损伤较小,术后输尿管无水肿或较轻,那么输尿管本身引流尿液的功能就可能不受影响,从而为完全无管化经皮肾镜碎石术提供理论依据。

目前对无管化PCNL指征无明确标准,研究多针对选择性病例[22],包括:患者一般情况好(无活动性感染、凝血功能障碍、严重肾功能损害),单通道、手术无残石残留,出血少,过程较简单。对于既往有肾结石手术史、先天解剖异常、多通道、应用抗凝药、手术时间长(超过2 h)、存在尿路梗阻(如前列腺增生)的患者只有少量研究报道,缺乏充足证据,对有明确残石的患者不建议实施无管化操作。文献报道,无管化PCNL能显著减轻患者术后疼痛,缩短住院时间,并不增加出血、尿外渗、感染和术后发热[23]。一些新技术和新材料(如凝胶等)的应用可能有助于减少手术并发症,但缺乏大样本的对照研究。其缺点主要是不能预留二期PCNL工作通道。需恰当掌握适应证,对术中大出血、肾积脓、输尿管梗阻、集合系统严重穿孔、结石残留需二期手术者禁用。为确保手术安全性,病例需谨慎选择。

4 开放手术

目前开放手术已局限为复杂肾结石、ESWL及内腔镜治疗失败、合并解剖结构异常如肾盂输尿管连接部梗阻、漏斗部狭窄和(或)肾盏憩室结石、病态肥胖症及合并其他疾病者。在医疗条件相对落后的地区,微创设备及熟练医师缺乏,开放手术仍与其他方法结合或作为最终治疗手段。可选择术式包括肾盂肾盏切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、放射状肾实质切开取石术和低温下各种改良肾手术、肾部分切除和全切除术。

5 腹腔镜手术及机器人辅助腹腔镜肾切开取石术(robot-assisted laparoscopic pyelolithotomy, RALPL)

随着现代电子学和光学技术的发展,腹腔镜设备的完善和腹腔镜技术本身的进步,腹腔镜在泌尿外科应用日益广泛,利用腹腔镜技术开展鹿角状肾结石手术的报道很多。近年机器人手术也不断出现,Lee等[24]报道RALPL治疗肾结石5例,其中4例为胱氨酸成分鹿角状结石,术中肾盂切开后由机器人操纵软性膀胱镜或由机器手直接取出结石,术后留置输尿管支架管,其中1例因结石不能顺利取出改开放手术,1例残留结石,余3例结石完全取出,平均手术时间315.4 min,出血量0～50 ml,平均住院时间3.8 d。何威等[25]报道4例复杂肾结石以达芬奇RALPL完成,其中2例合并肾盂输尿管连接处梗阻(UPJO),2例合并同侧肾上腺肿瘤,结石均位于下盏或肾盂,手术均获成功。因此,UPJO合并肾结石是RALPL的可推荐适应证,对于其他复杂肾结石也是一种可选术式。但腹腔镜用于鹿角状结石的治疗尚处于探索阶段,其手术效果有待进一步研究证实。

6 不同治疗术式比较及策略选择

不同术式的疗效取决于结石成分、大小和位置,还需考虑清石率、成本效益、并发症发生率、住院天数等。2010 EAU指南报告[26],ESWL术在结石≤2 cm以下时清石率为66%～99%,直径≥2 cm时为45%～60%,但在处理下盏结石时其清石率低。URL术清石率为50%～94.2%[27],使用额外的配件可进一步提高清石率。Albala等[28]比较了PCNL和ESWL治疗下盏结石的总清石率, PCNL为95%、ESWL为37%,而并发症发生率两者无显著差异。杨广修等[29]对2003～2013年的11篇文献进行Meta分析结果显示,URL术清石率低于PCNL,但在手术时间、住院时间、术后并发症方面优于PCNL。

1997年Jackman等介绍了小型化PCNL (mPCNL)在儿童的应用,其最初治疗＜2 cm结石成功率为85%,与标准PCNL相近,随着经验积累,该技术可代替ESWL治疗位于肾盂肾盏1～2 cm的结石,尤其是位于下盏者,并可用于移植肾、马蹄肾等特殊患者。优点是治疗时间短、排净率高,易接近ESWL难处理的下盏结石;缺点是需特殊器械如小口径内镜,视野缩小,因鞘直径限制使手术时间延长,因此不适于大的鹿角形结石。Dawaba等[30]随访65例儿童肾结石接受PCNL后肾功能情况,除1例外肾小球滤过率均稳定或增加,长期随访无瘢痕形成。

一项长达19年的随访研究显示[31],PCNL术后结石复发率为36.8%,复发与存在碎石残留与否有关,而ESWL术后结石复发率为53.5%;与ESWL术和非外科手术治疗相比,PCNL并不增加肾功能不全、高血压和糖尿病的危险性,其发生率分别为10.6%、34.1%和23.5%。

此外,尚有学者推荐对大体积肾结石行PCNL,结束时应常规行逆行软镜检查,认为其发现残留结石优于X线和CT,能避免20%患者行二次取石手术[32]。Scoffone等[33]认为PCNL结合URL治疗巨大或复杂肾结石可减少穿刺通道数量,具有清石率高、创伤小、并发症少、周围脏器损伤风险小等优点。

文献报道对下盏结石,建议直径＜1 cm且解剖因素合适者首选ESWL,对直径＞2 cm者首选PCNL;对直径在1～2 cm者,目前资料显示使用钬激光配合逆行输尿管肾镜碎石术或PCNL治疗是最佳选择[34]。无论选择何种方式进行治疗均应结合患者具体情况,采取个性化方案,综合优点,避免缺陷,达到最佳效益比、最小痛苦及最短治疗时间。对于复杂性肾结石,罗力等[35]认为应逐步改变治疗观念,首先考虑PCNL或联合治疗,对结石巨大或合并肾结构异常需外科处理时可选择开放手术;对结石不大或密度不高,预计ESWL治疗次数在3次以内者,置管或直接ESWL治疗仍是较佳选择。

不同医院的治疗成本各有不同,成本与效果很难给出一个绝对结果,其费用包括设备支出、治疗(人员、空间和时间)、住院时间和治疗并发症的额外费用。URL、PCNL术因涉及内窥镜、激光和附加设备等各种花费,较ESWL相对昂贵,此外还需考虑二次或三次碎石率等。

7 展望

近年来,肾结石的手术治疗发生了革命性变化,90%病例可采用微创治疗获得成功。由于ESWL多次碎石率高,甚至转内镜治疗倾向明显,非常需要加强对ESWL技术的研究。随着高清晰度成像电子输尿管软镜的逐步应用以及更多新技术的引入,URL在肾结石治疗领域必将产生更深远影响。在PCNL改进过程中,无管化和微管化(微造瘘)是两个主要趋势;更简单的手术过程和更短的恢复时间是临床医生追求的目标。无管化PCNL的研究代表了未来PCNL的发展方向。在选择具体治疗方法时,应遵循循证医学原则,综合考虑结石特点、患者自身条件、医院条件等,并充分尊重患者意愿,最终作出合理恰当的选择。

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Current situation situationsituation situationsituation and progress of research on treatment of Renal calculus operation

Ran Qiang1Li Renju1Lin Jie1
(1Department of Urology,Chongqing Qianjiang Central Hospital,Chongqing 409000,China)

Li Renju,lirej03＠163.com

In recent years,there is an increasing trend in incidence of Renal calculus.The effect of various treatments such as extracorporeal shockwave lithotripsy(ESWL),ureteroscopic lithotripsy(URL),percutaneous nephrolithotomy(PCNL),robot－assisted laparoscopic pyelolithotomy(RALPL)is still controversial,each has its advantages and disadvantages.This article reviews available literatures on the situation and progress of the treatment in Renal calculus operation.

renal calculus;operation

R692.4

A

2095-5146(2014)05-316-05

李仁举,lirej03＠163.com

2014-08-16