输尿管镜钬激光治疗输尿管中下段结石方法与技巧

刘龙壮毕明燕赵辉毕明阳田茂于金华

1威海市文登市立医院泌尿外科 264400 山东威海

2威海市文登市立医院内镜室

研 究 报 告

输尿管镜钬激光治疗输尿管中下段结石方法与技巧

刘龙壮1毕明燕2赵辉1毕明阳1田茂1于金华1

1威海市文登市立医院泌尿外科 264400 山东威海

2威海市文登市立医院内镜室

目的:探讨输尿管镜钬激光治疗输尿管中、下段结石的方法与技巧。方法:2008年3月～2014年3月采用输尿管镜钬激光治疗输尿管中、下段结石360例,其中男203例,女157例,平均年龄46.7岁。结果:一次手术成功率为96.1%,手术时间25～95 min,平均42 min。术后3个月输尿管闭锁1例,行开放输尿管吻合术治愈。2例术后狭窄行输尿管镜钬激光内切开治愈。余均未出现输尿管断裂、撕脱等并发症。术后平均住院时间4.6天。结论:输尿管镜钬激光治疗输尿管中、下段结石安全、创伤小、恢复快,掌握好输尿管镜的使用方法及技巧能提高碎石效率及成功率。

输尿管镜;钬激光;输尿管中下段结石

输尿管结石是泌尿系统多发病,早期多采用开放手术治疗,对患者生活影响大。随着腔镜技术的发展,输尿管镜钬激光近年来被广泛应用于临床,尤其在输尿管结石的治疗上,体现了创伤小、恢复快、效果好等优点。2008年3月～2014年3月,我们采用输尿管镜钬激光治疗输尿管中、下段结石360例,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组360例,男203例,女157例,年龄24～76岁,平均46.7岁。病程2 h～5年。292例因急性肾绞痛来诊,47例因腰背部酸痛来诊,6例因发热来诊,15例在查体中发现。尿常规检查提示镜下血尿352例,32例有明显肉眼血尿。术前均行B超、KUB、CT检查明确诊断。输尿管结石位于右侧211例,左侧149例,结石大小0.5～3.2 cm,中段结石114例,下段结石246例,均伴有不同程度肾积水。29例有ESWL史,2例有输尿管切开取石史,6例有输尿管钬激光碎石术史。

1.2 手术方法

在连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉下进行,腰麻下输尿管松弛优于硬膜外麻醉,上述麻醉不成功者采用全麻。使用F8/9.8S输尿管镜(Wolf)。生理盐水采用吊袋灌注,不采用灌注泵,采用人工挤压的方法加压。患者取膀胱截石位,将健侧下肢抬高,患侧下肢放平并充分外展,使骨盆向患侧倾斜以充分拉伸输尿管。输尿管镜进入膀胱后,沿输尿管间嵴找到输尿管口,插入输尿管导管或斑马导丝,再旋转输尿管镜180°,使斜面朝向12点,镜尖贴近6点,向上挑起导丝,加大冲洗压力,同时沿导丝向管口内缓缓推进镜体,进入1～2 cm后将镜体旋转180°恢复原位,保持整个输尿管腔在视野中心,边冲洗边推进镜体,直到结石部位。使用国产瑞柯恩钬激光碎石机,经输尿管镜操作通道插入550μm光导纤维,钬激光的功率设置5～10 Hz/1～2 J,将结石粉碎成2 mm以下的碎块,较大碎块用取石钳取出。术后常规留置F5双J管4～6周。

2 结果

一次手术成功率为96.1%。7例中段输尿管结石因输尿管狭窄进镜困难,放置双J管10天后行二期手术取石成功,其中2例放置双J管后二次手术仍狭窄,行输尿管镜钬激光狭窄内切开后取出结石。3例中段输尿管结石碎石过程中因冲洗液压力过大及输尿管上段扩张,在碎石追逐结石过程中结石进入肾盂,2例经体外碎石后随诊2个月结石均排出,1例未治疗。1例中段输尿管结石因前列腺增生形成膀胱憩室较多,寻找输尿管口困难,改用腹腔镜腹腔内输尿管切开取石术获得成功。2例因结石周围息肉,在寻找结石过程中造成输尿管穿孔,找不到上段输尿管,改用开放取出结石及输尿管吻合。1例因输尿管结石并输尿管闭锁,合并肾重度积水行腹腔镜腹膜后肾切除。

碎石过程中出现输尿管穿孔6例,经放置双J管后治愈。术后3个月输尿管闭锁1例,行开放输尿管吻合术治愈。2例术后狭窄行输尿管镜钬激光内切开治愈。余均未出现输尿管断裂、撕脱等并发症。所以患者均有不同程度的血尿。手术时间25～95 min,平均42 min。术后平均住院时间4.6 d。

3 讨论

输尿管中、下段结石的外科治疗方法很多,包括开放取石、ESWL、输尿管镜气压弹道碎石、液电碎石、激光碎石以及腹腔镜输尿管切开取石等。1995年钬激光首次成功应用于治疗泌尿系结石以来[1],以其优良的特性,逐渐受到泌尿外科医生的青睐。利用输尿管镜结合腔内碎石技术治疗输尿管结石,尤其是中下段结石,是目前较理想的一种治疗方法[2]。钬激光是以稀有金属钬为激发介质的新型固态脉冲式高能激光,通过软光纤传输,钬激光波长2 100 nm,恰好处于水的吸收峰上,激光能量被结石和组织中的水高效吸收,通过水分子的微爆破而碎石,并对软组织可气化切割。对泌尿系各种结石有效,并能同时解决狭窄、息肉等。由于受到水的屏蔽,钬激光在组织中的穿透深度小于0.5 mm,从而可在组织表面进行精确、安全的切割,不会出现误切、穿孔等并发症。钬激光是目前腔内碎石最有效的方法,输尿管镜联合钬激光是治疗输尿管中下段结石微创高效的手术,具有安全、创伤小、恢复快的特点。

掌握好输尿管镜操作是碎石的第一步,进境方法是输尿管镜关键技术。输尿管口的进入:①输尿管口宽大,可在冲洗液的冲洗下直接进境;②如输尿管口较小,我们则采用于输尿管插入斑马导丝或输尿管导管,输尿管镜旋转180°,视野可见到导丝与输尿管壁的后壁,在两者之间缓慢推进镜体;③如果仍不能进入,则采用双导丝方法,先通过输尿管镜操作通道于输尿管内留置一根导丝,拔出输尿管镜重新进境,通过输尿管镜再放置一根导丝,在两根导丝之间缓慢推进镜体;④仍不能进入我们也采用球囊扩张后进入;⑤部分女性患者,我们利用肾筋膜扩张器进行扩张[3],先用输尿管镜引导斑马导丝进入输尿管,用输尿管镜测量输尿管口到尿道外口长度(扩张器入内深度稍长于前测量长度),再用F8肾筋膜扩张器沿导丝扩张输尿管口5 min再进境;⑥1例未找到输尿管口者,利用静脉输入美蓝及速尿,见到输尿管口喷蓝色尿液后试插斑马导丝找到输尿管口;⑦因前列腺中叶增生影响手术者,可切除部分中叶找到输尿管口再行取石。

输尿管壁内段结石进境方法稍有不同,有的学者[4]将输尿管壁段结石分为三类:一类输尿管口可看见结石,二类膀胱内看不到结石,但输尿管口外上方可见到结石导致的黏膜隆起,三类为结石位于输尿管进入膀胱入口处,在膀胱内既看不到结石,也没有外上方黏膜隆起。一类可用钬激光直接进行碎石。二类先将输尿管导管或斑马导丝插入输尿管后,沿导管进输尿管镜多能看到结石进行碎石,部分输尿管导管不能置入输尿管,只能置入输尿管口少许,输尿管镜也可沿输尿管导管进入少许,缓慢摆动镜头,并加大冲洗压力,多能找到管腔或发现结石,可直接进行碎石,碎石困难者可将结石往上推入扩张的输尿管继续碎石,仍不能进入输尿管者,可用电切镜切除部分输尿管壁内段或用钬激光切开输尿管口12点处见到结石进行碎石,但尽量不破坏其解剖的完整性。三类按正常输尿管进境法进境。

上镜困难包括以下几个方面,①输尿管扭曲:采用头低脚高位,助手抬高患侧腰部以拉伸输尿管,采用有弹性的斑马导丝,借助于导丝的弹性以拉直输尿管,进境时输尿管镜围绕导丝旋转进境,仍无法成功则采用其他方法取石。②镜体进退困难:术者常感到镜体被输尿管箍住,进退困难,多由于输尿管痉挛及麻醉不全引起,此时应暂停进境,开放操作通道减轻输尿管压力,换用温生理盐水,局部可用2%利多卡因注入,并与麻醉师进行沟通,待输尿管扩张后进行退镜,退镜时应旋转缓慢退镜,避免造成输尿管撕脱,产生难以补救的损失。③输尿管狭窄:多采用双导丝方法进境,也可在气囊扩张后进行进境,均不能成功可采用放置双J管,待7～10天后行二次手术,在术前没有确定狭窄段长度时尽量避免做内切开。④息肉或肉芽组织遮挡:多因结石刺激在结石下方及周围形成息肉及肉芽组织,先试插斑马导丝,多能成功进入结石上段输尿管,沿导丝缓慢上行,多能通过肉芽组织找到结石,如果导丝不能进入上段输尿管,则把镜头抵近息肉,加大灌注压,缓慢摆动镜头,耐心寻找结石及管腔,不可盲目、暴力进境。我们2例输尿管中段结石患者因息肉遮挡,不能置入导丝,盲目暴力进境造成输尿管穿孔,因找不到上段输尿管而改为开放手术。在没有置入导丝,没有找到管腔及结石的情况下,尽量避免烧灼息肉,在烧灼后往往更难以找到结石及管腔。

钬激光碎石我们多采用“蚕食法”,从结石边缘开始粉碎,对于小的结石,为了防止上移,采用镜尖及激光光纤压住结石,先粉碎结石近端;也可置入斑马导丝压住结石后再粉碎。对于较大结石采用“钻孔法”碎石以提高碎石效率,从结石中间钻洞,然后向四周吞食,分次将结石击碎[5]。另外,在碎石过程中,经常因管壁出血、结石碎末遮挡造成视野不清,我们不采用加压泵,而是利用护士挤压吊袋的方式人为控制,以能看清结石及管腔即可,不必完全清晰,以防止结石上移及肾内高压。在挤压吊袋时,生理盐水不断进入上段输尿管及肾盂以使视野清晰进行碎石,在肾盂内到达一定压力时水就不能再进入,造成视野不清,此时,关闭进水开关,打开出水开关,肾盂及上段输尿管积水流出时视野仍能清楚,继续碎石,当积水流尽,输尿管塌陷,此时关闭出水开关,打开进水开关,挤压吊袋保持视野清楚继续碎石,如此循环开关,加快碎石效率。

总之,输尿管镜钬激光治疗输尿管中、下段结石安全、创伤小、恢复快,掌握好输尿管镜的使用方法及技巧能提高碎石效率及成功率。

[1]Bagley D,Erhard M.Use of the holmium laser in the upper urinary tract.Tech Urol,1995,1(1):25-30.

[2]邵继春,曾治军,聂明,等.经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石62例.现代泌尿外科杂志,2008,13 (2):143-144.

[3]姜卫东,张青汉,叶绪龙.输尿管镜配合肾筋膜扩张器的临床应用.临床泌尿外科杂志,2009,24(6):458-459.

[4]庄乾元.经尿道手术学.武汉:湖北科学技术出版社, 2002:52.

[5]那彦群.实用泌尿外科学.北京:人民卫生出版社, 2009:246-250.

R692.4

A

2095-5146(2014)05-311-03

刘龙壮,llzpy1＠163.com

2014-07-17