经尿道膀胱肿瘤电切术治疗高龄膀胱癌合并反复性出血的应用体会

李淦洪杨俊李乾伟王亚东黄美红

1遵义医学院第五附属医院泌尿外科 519100 广东珠海

论 著

经尿道膀胱肿瘤电切术治疗高龄膀胱癌合并反复性出血的应用体会

李淦洪1杨俊1李乾伟1王亚东1黄美红1

1遵义医学院第五附属医院泌尿外科 519100 广东珠海

目的:评价经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)在治疗高龄膀胱癌合并反复性出血中的疗效及安全性。方法:2003年5月～2013年5月共收治高龄膀胱癌合并反复性出血患者62例,行TURBT治疗。结果:62例患者手术均顺利完成,无术中死亡,无术中输血;术后常规用丝裂霉素40 mg＋0.9%生理盐水40 ml进行膀胱灌注化疗。术后采用电话随访,随访时间为6～60个月,平均32个月;均能达到良好止血效果,患者生活质量明显改善,5年生存率为79.0%。结论:TURBT处理高龄膀胱癌合并反复性出血止血效果达100%,安全系数高,术后配合丝裂霉素化疗,达到治疗及改善生存质量的目的。

经尿道膀胱肿瘤电切术;膀胱癌;反复性出血

膀胱癌是泌尿系高发肿瘤,持续出血是威胁患者生命的严重事件,尤其是高龄患者,常为分化不良肿瘤[1,2],又因身体条件及心理因素不能耐受开放手术治疗,预后不佳。经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)可有效地控制出血,且手术要求低,损伤小,容易被患者接受[3]。回顾我院过去10年间采用TURBT处理高龄膀胱癌患者合并持续性出血62例临床资料,效果满意,安全系数高,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2003年5月～2013年5月我们共收治高龄膀胱癌合并反复性出血患者62例,其中男45例,女17例,年龄70～92岁,平均(80.0±4.2)岁。肿瘤单发53例,多发9例。肿瘤直径0.8～3.7 cm,平均2.35 cm。52例肿瘤发生于侧壁,7例发生在膀胱三角区,3例发生于膀胱其他部位。符合以下条件:①临床表现为反复发作性肉眼血尿,经膀胱镜检查并活检证实为膀胱恶性肿瘤,经内科保守治疗无效,血尿引起患者贫血;②经IVU、盆腔CT、泌尿系MRI等检查,肿瘤初步分期≥T2N0M0;③身体条件不能耐受根治性膀胱切除术或患者主动拒绝行根治性膀胱切除术(因患者未行根治性膀胱切除术,故T分期未能进一步界定)。

1.2 手术方法

患者术前常规行血尿常规、肝肾功能、凝血功能及膀胱肿瘤相关实验室检查,完善胸部X线、心电图、泌尿系B超、IVU、盆腔CT及泌尿系MRI检查。62例患者中,术前CT及MRI等影像学检查发现膀胱内原发病灶侵犯膀胱全层者13例,发现有局部淋巴结转移9例,并有2例转移至前列腺部,1例发生肺部转移。重度贫血者(Hb＜60 g/L),术前输同型RBC纠正至Hb＞80 g/L。

采用腰硬联合麻醉,经尿道置入电切镜,仔细观察膀胱内情况,清除膀胱内凝血块,了解肿瘤形状、大小、数量及肿瘤与双侧输尿管开口的关系。采用顺切法、逆切法、点切法逐步切除肿瘤,切除深度达到深肌层,针对肿瘤侵犯膀胱深肌层甚至达膀胱浆膜层的切除深度亦至膀胱深肌层,术中避免电切过深导致膀胱穿孔发生。切除范围至肿瘤边缘1～2 cm的正常黏膜,创面电凝烧灼,彻底止血的同时可破坏局部残留的肿瘤细胞。术毕留置F22～24三腔硅胶导尿管5～7 d。术后常规用丝裂霉素40 mg＋0.9%生理盐水40 ml进行膀胱灌注化疗,1次/周,8周后1次/月,共16次。术后1年内每3个月复查1次膀胱镜,之后改为半年复查1次,持续3年,以后则每年复查1次膀胱镜,期间如再次出现肉眼血尿,随时复查。患者术后生活质量评估采用《生活质量测定量表》评定。术后复查出现肿瘤复发再次行TURBT术,切除范围包括:①原发肿瘤病灶部位;②任何膀胱黏膜异常部位包括红肿及可疑肿瘤部位。切除深度同首次电切,全部切除标本送病理检查,并按UICC及WHO标准确定临床分期及病理分级。患者在第二次及多次电切之后4 h开始用丝裂霉素20 mg行即刻膀胱灌注治疗,灌注药物保留30 min,灌注方案同首次术后膀胱灌注方案。手术成功标准为:患者术中及术后未出现严重出血、感染及输尿管开口损伤等手术并发症,术后3个月常规膀胱镜检查原发部位见切除瘢痕,均未见肿瘤残余。术后所有患者切除标本送病理,病理结果均提示肿瘤至少侵犯至膀胱浅肌层。

1.3 统计学处理

将全部数据输入SPSS数据库,采用SPSS 13.0统计软件处理,计量资料以¯x±s表示。

2 结果

62例患者手术均一次成功,手术时间为(35.0 ±13.7)min,无术中死亡,无术中输血;5例出现膀胱穿孔,其中4例因发生闭孔神经反射所致,1例因切除过深所致,经留置尿管引流尿液后愈合; 9例因肿瘤靠近或侵犯输尿管开口,同时一并切除患侧输尿管开口,患侧输尿管留置支架管,1个月后拔除,复查IVU未见患侧输尿管开口狭窄;5例术后膀胱灌注化疗后出现明显膀胱刺激症状,停止化疗后症状缓解;3例出现尿道狭窄,经尿道扩张后改善;余病例术后无尿外渗及电切综合征等严重并发症;未发生围手术期死亡事件。采用电话随访方式记录患者术后情况,随访时间跨度6～60个月,平均随访时间为32个月。其中13例患者在随访期间因肿瘤扩散或其他基础疾病导致死亡而终止随访;25例患者术后出现肿瘤复发并再次出血(复发率40.3%),复发时间分别是术后6个月2例,6～12个月内复发5例,13～36个月内复发15例,37～60个月内复发3例。复发者再次TURBT处理;16例三次肿瘤复发并出现肉眼血尿(三次肿瘤复发率25.8%),三次TURBT处理; 8例四次肿瘤复发并引起肉眼血尿(四次肿瘤复发率12.9%),四次TURBT处理;术后均能达到良好止血效果,患者生活质量明显改善。

3 讨论

膀胱癌是我国泌尿外科最常见的肿瘤之一,是一种直接威胁患者生存的疾病[4]。其中90%以上是尿路上皮癌,其次是腺癌、鳞癌和极少数的肉瘤,15%～25%属于肌层浸润性肿瘤[5]。本组病例均为高龄肌层浸润性膀胱癌,TNM分期≥T2N0M0。目前公认的肌层浸润性膀胱癌的标准手术治疗为根治性膀胱全切加同期盆腔淋巴结清扫术[6],但手术创伤较大,术中术后并发症较多[7],常常影响患者的生活质量,一些高龄或并发其他慢性疾病的患者常不能耐受手术,从而失去了治疗机会。国内有学者研究表明,超过50%的患者在膀胱全切术后5年内仍会出现远处转移或死亡[8]。王磊等[9]通过跟踪研究发现,根治性膀胱癌切除术组的术后3年生存率与保留膀胱手术组相近(P＞0.05)。

在整个治疗过程中,我们的体会是:①加强围手术期的准备及检测,确保手术安全。本组患者平均年龄为(80.0±4.2)周岁,基础疾病多,一般情况较差,围手术期应联合多专业会诊、评估,可以明显降低手术的风险;②明确手术目的,以保证患者安全为前提。本组病例中预期寿命＜5年者有13例,占20.9%,且术前影像学提示膀胱全层侵犯13例,有局部淋巴结转移9例,高危患者所占比例高,此时TURBT仅为姑息治疗手段,目的是止血、减轻临床症状、改善生活质量。故应注意控制手术时间,掌握手术技巧,不应一味追求彻底切除肿瘤;对肿瘤侵犯输尿管开口者,可行患侧输尿管开口切除术,可降低复发率或延缓复发时间,但应常规放置输尿管支架管,预防术后瘢痕挛缩,导致输尿管开口狭窄,最终影响肾功能;③术前熟悉局部解剖,术中精细操作,减少并发症。本组病例中出现5例膀胱穿孔,其中4例为闭孔神经反射所致。闭孔神经来源于脊髓L2、L3,向下通过膀胱附近时,闭孔神经与膀胱壁相邻;TURBT时,电流刺激闭孔神经干,引起相应下肢肌群痉挛性收缩,躯体移位,导致膀胱穿孔并发症。在处理膀胱侧壁肿瘤时,注意减慢膀胱灌注速度,减少膀胱容量,以膀胱黏膜刚刚展开为宜,或选择局部闭孔神经阻滞,或选择全身麻醉[10],可以减少闭孔神经反射的发生;④无论初次TURBT术,或是多次TURBT术,术后常规配合丝裂霉素膀胱灌注化疗,可以有效控制术后肿瘤复发,但应定期检测血常规,肝、肾功能等,一旦出现骨髓抑制,白细胞减少等症,应暂停化疗,并作相应处理。

本组62例经TURBT术后止血效果达100%,无一例术中死亡,安全系数高,术后配合丝裂霉素化疗,降低术后复发概率,达到治疗及改善生存质量的目的,不失为高龄膀胱癌合并反复性出血患者姑息治疗的重要方法。但对于有条件的肌层浸润性膀胱癌患者,我们认为根治性膀胱全切加同期盆腔淋巴结清扫术为首选治疗方法。

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Clinical effect of transurethral resection of bladder tumor for elderly patient with recurrent bleeding

Li Ganhong1Yang Jun1Li Qianwei1Wang Yadong1Huang Meihong1
(1Department of Urology,The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medicine University,Zhuhai 519100,China)

Li Ganhong,zywymw＠163.com

Objective:The aim of this study was to evaluate the efficacy and security of transurethral resection of bladder tumor(TURBT)for bladder carcinoma with recurrent bleeding in elderly patients.Methods:62-patient were selected and treated with TURBT between May 2003 and May 2012,and all people were diagnosed as bladder transitional cell carcinoma by pathology after operation.Results:All people were operated a successful TURBT,without intraoperative blood transfusion or intraoperative death.Conventional postoperatively with mitomycin 40 mg was diluted by 40 m L saline water for bladder perfusion chemotherapy.All people postoperatively information were collected by telephone,and the follow-up time from 6 to 60 months,the average time was 32 months.62-patient achieved well hemostasis and significantly improved the quality of the life.Moreover,the 5-year survival rate was arrived 79.0%after TURBT.Conclusions:The effect of TURBT treatment of the bladder carcinoma patients with recurrent bleeding reached at 100%,and improved the quality of the life for therapeutic purposes.

transurethral resection of bladder tumor;bladder translational cell carcinoma recurrent bleeding

R737.14

A

2095-5146(2014)05-268-03

李淦洪,zywymw＠163.com

2014-08-11