76例肾嫌色细胞癌的临床诊治分析

顾良友马鑫李宏召沈东来高宇范阳李新涛张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科

中国人民解放军总医院肾脏疾病国家重点实验室 100853 北京

论 著

76例肾嫌色细胞癌的临床诊治分析

顾良友1马鑫1李宏召1沈东来1高宇1范阳1李新涛1张旭1

1中国人民解放军总医院泌尿外科

中国人民解放军总医院肾脏疾病国家重点实验室 100853 北京

目的:分析总结肾嫌色细胞癌的临床特点,提高其临床诊治水平。方法:回顾性分析2010年1月～2013年7月期间收治的76例病理诊断为肾嫌色细胞癌患者的临床及病理资料。其中男40例,女36例,年龄22～71岁,平均49岁。病变位于左侧37例,右侧39例。结果:76例均行手术治疗,其中根治性肾切除术47例,保留肾单位手术29例。73例行腹腔镜手术,3例行开放手术治疗,两组手术时间差异无统计学意义,但腹腔镜组平均术中出血量明显低于开放手术组。肿瘤最大径为1～11 cm,平均4.6 cm。病理分期:64例p T1N0M0,10例p T2N0M0,1例p T3N0M0,1例p T1N0M1。Fuhrman分级:Ⅰ级50例,Ⅱ级16例,Ⅲ级6例,Ⅳ级4例。术后76例均获得随访,随访时间15～58个月,平均(33.8±12.0)个月,未出现复发或因肿瘤导致死亡者。结论:肾嫌色细胞癌是肾细胞癌的一种少见类型,手术切除是目前首选的治疗方式,腹腔镜手术与开放手术治疗效果相似,微创优势显著。本病较少复发和转移,预后良好。

肾细胞癌;肾嫌色细胞癌;诊断;治疗;预后

肾嫌色细胞癌(chromophobe renal cell carcinoma,CRCC)是起源于肾集合小管细胞的肿瘤,是肾细胞癌中一种少见类型,约占肾细胞癌的3.2%[1]。CRCC的病理分期及组织学分级均优于其他类型肾细胞癌,复发和转移较为少见,预后良好。本文通过总结我们2010年1月～2013年7月收治的76例CRCC患者的临床、影像、病理、随访资料,报告如下,以期提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组76例,男40例,女36例,年龄22～71岁,平均(49±11)岁。左侧37例,右侧39例。60例为健康体检时发现,7例无泌尿系症状因其他疾病检查时发现,就诊时临床症状主要为腰痛5例,肉眼血尿3例,腰痛伴血尿1例。15例有高血压病史,3例有糖尿病病史,6例患者术前有轻度贫血,余未见明显异常。

1.2 影像学检查

76例患者术前均行B超、平扫及增强CT扫描检查。B超检查提示58例为低回声实质性肿物,内部回声均匀,边界清楚的圆形或椭圆形肿块;12例为中等回声肿物,内部不均匀,部分伴有液性回声;6例为高回声肿物,内部不均匀,包膜不完整。CT检查均表现为单侧、孤立的实质性肿块,等密度或低密度,内部密度均匀或不均匀,呈圆形或椭圆形,边界轮廓尚清楚。增强扫描62例病灶均匀强化,但密度低于肾实质;14例不均匀强化,可见肿瘤内低密度影。9例行MRI检查,表现为T1WI有高于皮髓质的信号,增强后可见条带状异常强化;T2WI呈中等信号为主的实性占位。

1.3 手术方法

本组76例均行手术治疗。46例行腹腔镜下根治性肾切除术,27例行腹腔镜下保留肾单位手术,无中转开放;1例行经腰部切口根治性肾切除术,2例行经腰部切口保留肾单位手术。5例因肿瘤体积较大,术前行肾动脉栓塞术以便于手术。腹腔镜手术时间:根治性手术手术时间60～220 min,平均126 min;保留肾单位手术时间60～180 min,平均118 min;开放手术手术时间120～180 min,平均140 min,手术时间比较差异无统计学意义。腹腔镜根治性手术与保留肾单位手术平均手术出血量明显少于开放手术,分别为51(10～300) ml、39(10～100)ml和133(50～250)ml(P＝0.01)。16例术后行干扰素300万U隔日肌注辅助治疗,疗程3～6个月。所有患者均未行放疗、化疗及靶向治疗。

1.4 术后随访

术后每6个月采用电话询问的方式随访一次。患者术后定期复查胸片、肝肾超声、肝肾功能等检查,必要时查腹部CT和骨扫描。患者生存时间是以术后第1天为随访起点,到患者因各种原因死亡为随访终点。

2 结果

病理检查76例均为CRCC,2例合并肾嗜色细胞癌。所有患者切缘均阴性,2例行淋巴结清扫,均为阴性。大体标本见肿瘤边界清晰,剖面以灰黄、灰红色为主,质地较均匀,可有假包膜,10例中心出现不规则的出血坏死。肿瘤最大径为1～11 cm,平均4.6 cm。病理分期(依据2009年AJCC肾癌TNM分期):64例为p T1N0M0,10例为p T2N0M0,1例为p T3N0M0,1例为p T1N0M1(肺转移)。依照Fuhrman分级系统,Ⅰ级50例,Ⅱ级16例,Ⅲ级6例,Ⅳ级4例。术后76例均获得随访,随访时间15～58个月,平均(33.8±12.0)个月,未出现复发或因肿瘤导致死亡者。

3 讨论

CRCC于1985年首次由Thoenes等发现并将该肿瘤作为一种独立的肾细胞癌所报道[2]。在此前,它几乎都被划分为一般肾透明细胞癌。2004年WHO肾细胞癌病理分类中,CRCC已作为一种单独的类型予以分类。由于表达出碳酸酐酶及细胞色素C的活性[3],因此被认为源于肾集合系统的可能性较大。根据文献报道,CRCC占同期肾癌的3%～11.0%[4],男女发病比例为(1.2～1.8)∶1,平均发病年龄54岁,肿瘤平均直径7.0 cm[5]。本组76例患者占同期收治肾癌的3.3%,男女比例40∶36,与文献报道基本相似。同时平均年龄(49±11)岁,平均肿瘤最大径4.6 cm,均低于文献水平,可能是由于定期体检使得肿瘤早期发现。

与肾透明细胞相比,CRCC生长缓慢,倾向于局限性生长,较少发生周围组织浸润或远处转移,肿瘤体积可以很大,但绝大多数TNM分期较低。本组76例患者中,74例处于p T1～p T2期。CRCC的生物学特性与其良好的预后密切相关。与其他类型的肾细胞癌一致,CRCC患者多无症状,绝大多数的患者是体检时由B超或CT检查发现的,腰痛是最常见的临床表现,具备典型的血尿、腰痛及腹部肿块三联症的患者为极少数。Volpe等[6]发现50%以上的CRCC患者在发现肿瘤时无典型的腰痛、血尿、腹部肿块的症状。本组67例为无症状CRCC,5例主要临床症状为腰痛, 3例肉眼血尿,腰痛1例伴血尿。与文献报道结果一致,早期诊断主要通过体检发现。

CRCC的术前诊断主要以B超、CT和MRI等影像学检查为主。B超是目前在体检时最常用的一种无创性检查方法,由于其在鉴别囊性和实性占位时的价值,在泌尿系统肿瘤的初筛中占有重要地位。B超下,CRCC常表现为实质性的密度均匀一致的低回声区占位;同时,单一占位,面积较大也是其特点。而且其血流信号并不丰富,与其他的肾细胞癌相比。CT对肾脏占位性病变的检出率较B超更有优势。CT检查表现为肾区的实性占位性病变,边界清楚,密度多表现为等密度灶,增强扫描时多呈均匀强化。当有小的出血坏死灶是可能出现稍低密度灶。同时Kim等[7]发现CRCC约38%的肿瘤出现钙化灶,而肾透明细胞癌出现钙化极为少见。然而,诊断CRCC影像学表现缺乏特异性,最终诊断依赖于病理学检查。Beck等[8]报道106例CRCC大体标本表现为:淡黄色或棕褐色,质地均匀,常有假包膜,平均肿瘤直径约6 cm,肿瘤较大时可见中间液性坏死,与本组资料基本一致。光镜下该肿瘤组织呈片状、梁状与腺状分布,间质可见厚壁血管。肿瘤细胞主要由嫌色细胞和嗜酸细胞构成,嫌色细胞胞质呈空淡半透明呈细网状;而嗜酸细胞胞质嗜酸,核周空晕显著。Amin等[9]发现绝大多数CRCC肾嫌色细胞癌呈多种角蛋白(如CK8、CK18、CK19)染色阳性,上皮抗原(EMA)染色局灶性或弥漫性阳性,但波形蛋白(Vimentin)染色多呈阴性。同时,CRCC是以染色体的普遍缺失为遗传学的显著特征,通常以1、2、6、10、13、17、21号染色体缺失为主[10]。

目前外科手术仍是CRCC首选的治疗方法。虽然CRCC为一种低度恶性肿瘤,但因术前缺乏相应的病理诊断,加上影像学表现的非特异性,对于肿瘤的恶性程度评估就变得相对困难,故目前并没有统一的手术标准。以2010年的AJCC癌症分期为标准,CRCC的发现多在I或者Ⅱ期,对于局限性的肾肿瘤可采用根治性肾切除术或行保留肾单位手术。在年纪较轻,或对侧肾功能较差的CRCC的患者中,保留肾单位手术应作为首选,术后绝大多数患者预后良好。同时,与开放手术相比,腹腔镜手术具有同样的治疗效果,微创优势显著。而对于预后不良、肿瘤为进展期的患者,术后需要严格的随访和辅助治疗,如靶向治疗[6]。Choueiri等[11]和Dutcher等[12]的研究发现,络氨酸激酶抑制剂和m TOR抑制剂等靶向药物在治疗CRCC中具有一定作用。但靶向药物治疗CRCC仍处于临床试验阶段,疗效仍具有争议。因此,目前CRCC的治疗仍无明确的辅助治疗方案,需要更多的临床试验数据来评估治疗的有效性和安全性。

CRCC是一种预后相对较好的肾脏肿瘤, Cheville等[1]和Beck[8]等报道5年癌症相关生存率和无病生存率分别为89%和80.1%。Amin等[9]认为肿瘤病理T分期为T3～T4、肿瘤组织病理肉瘤样改变、肿瘤出现坏死可以作为提示肿瘤预后不良的独立预测因素,而年龄、性别、组织亚型(混合型、经典型、嗜酸性变性)与预后无关。CRCC总体上预后较好,但Zini等[13]发现仍有约5%的患者肿瘤侵犯下腔静脉,6%～7%的患者发生远处转移,最常见的转移部位是肝(39%)和肺(36%)。本研究中1例肿瘤侵犯肾静脉,1例发生肺转移。所有76例患者术后随访无一例发生局部复发和转移。

总之,CRCC是肾细胞癌的一种少见类型,缺乏典型的临床表现。B超和CT等影像学检查亦缺乏特异性表现,确诊需依赖于病理学诊断,但CT表现与常见的肾透明细胞癌有所不同。手术切除是主要的治疗方式,腹腔镜相对开放手术微创优势明显。CRCC较少复发和转移,预后良好。

[1]Cheville JC,Lohse CM,Sukov WR,et al.Chromophobe renal cell carcinoma:the impact of tumor grade on outcome.Am J Surg Pathol,2012,36(6): 851-856.

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[4]Paner GP,Amin MB,Alvarado-Cabrero I,et al.A novel tumor grading scheme for chromophobe renal cell carcinoma:prognostic utility and comparison with Fuhrman nuclear grade.Am J Surg Pathol, 2010,34(9):1233-1240.

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[7]Kim JK,Kim TK,Ahn HJ,et al.Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma on helical CT scans.AJR Am J Roentgenol,2002,178(6):1499-1506.

[8]Beck SD,Patel MI,Snyder ME,et al.Effect of papillary and chromophobe cell type on disease-free survival after nephrectomy for renal cell carcinoma.Ann Surg Oncol,2004,11(1):71-77.

[9]Amin MB,Paner GP,Alvarado-Cabrero I,et al.Chromophobe renal cell carcinoma:histomorphologic characteristics and evaluation of conventional pathologic prognostic parameters in 145 cases.Am J Surg Pathol,2008,32(12):1822-1834.

[10]Mazal PR,Exner M,Haitel A,et al.Expression of kidney-specific cadherin distinguishes chromophobe renal cell carcinoma from renal oncocytoma.Hum Pathol,2005,36(1):22-28.

[11]Choueiri TK,Plantade A,Elson P,et al.Efficacy of sunitinib and sorafenib in metastatic papillary and chromophobe renal cell carcinoma.J Clin Oncol, 2008,26(1):127-131.

[12]Dutcher JP,de Souza P,McDermott D,et al.Effect of temsirolimus versus interferon-alpha on outcome of patients with advanced renal cell carcinoma of different tumor histologies.Med Oncol,2009,26(2): 202-209.

[13]Zini L,Leroy X,Lemaitre L,et al.Tumour necrosis in chromophobe renal cell carcinoma:clinical data to distinguish aggressive variants.Eur J Surg Oncol, 2008,34(6):687-691.

The clinical analysis of 76 patients with chromophobe renal cell carcinoma

Gu Liangyou1Ma Xin1Li Hongzhao1Shen Donglai1Gao Yu1Fan Yang1Li Xintao1Zhang Xu1
(1Department of Urology/State Key Laboratory of Kideny Dieases,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

Zhang Xu,xzhang＠foxmail.com

Objective:To improve the diagnosis and treatment of chromophobe renal cell carcinoma(CRCC),we investigated the clinical features of CRCC patients in our hospital.Methods:We retrospectively reviewed the clinicopathologic data of 76 patients with CRCC seen in our hospital from January 2010 to July 2013.The mean age of these patients at diagnosis was 49 years-old,including 40 males and 36 females.All tumors were localized unilaterally, with 37 in left kidney and 39 in right kidney.Results:All of the 76 patients successfully received nephrectomy.Fortyseven patients underwent radical nephrectomy,29 patients received nephron sparing surgery.Seventy-three patients were treated with laparoscopic surgery and 3 were treated with open surgery,with the similar mean operative time.The mean operative blood loss was significantly less in laparoscopic surgery group.The average maximum diameter of tumors was 4.6 cm.Among them,64 patients were at p T1N0M0,10 at p T2N0M0,1 at p T3N0M0and 1 at p T1N0M1.The pathologic Fuhrman grade of CRCC was G1in 50 cases,G2in 16 cases,G3in 6 cases,G4in 4 cases.All patients were followed up with a mean duration of 33.8 months and no local recurrence was found.Conclusions:CRCC is a rare subtype of renal cell carcinoma with infrequent recurrence and metastasis.Surgery is the standard treatment for CRCC.The laparoscopic surgery has similar treatment efficacy to open surgery,but deserves significant micro-invasive advantages.CRCC patients have favorable prognosis.

renal cell carcinoma;chromophobe renal cell carcinoma;diagnosis;treatment;prognosis

R737.11

A

2095-5146(2014)05-259-04

国家高新技术研究发展计划(863计划) (2012AA02101)

张旭,xzhang＠foxmail.com

2014-09-20