经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术与微创经皮肾镜取石术治疗肾盂结石的比较研究

周均洪唐炎权廖芝健尹伟强郝玉千卢运田

1广东省江门市五邑中医院泌尿外科 529000 广东江门

论 著

经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术与微创经皮肾镜取石术治疗肾盂结石的比较研究

周均洪1唐炎权1廖芝健1尹伟强1郝玉千1卢运田1

1广东省江门市五邑中医院泌尿外科 529000 广东江门

目的:比较经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术与微创经皮肾镜取石术治疗肾盂结石的临床疗效及安全性。方法:回顾分析于2012年3月～2013年12月期间进行经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术或者微创经皮肾镜取石术治疗的132例肾盂结石患者资料,其中73例采用经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术,59例采用微创经皮肾镜取石术,比较两组手术时间、血红蛋白下降量、术后住院天数、结石残留率和并发症等指标。结果:两组患者在年龄、性别、病程、左右侧部位、积水程度、结石大小方面均无统计学差异。经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术组:66例完成手术,手术平均时间为(40.3±8.3)min,血红蛋白平均下降量为(1.3±5.7)g/L,术后平均住院(2.2±0.7)天,结石残留率为9.1%(6例残留结石),2例术后有发热,1例出现肾绞痛,无输尿管离断、撕脱、肾盂撕裂等严重并发症,术后3个月随访未发现输尿管反流。微创经皮肾镜取石术组:59例均完成手术,手术平均时间为(74.6±12.2)min,血红蛋白平均下降量为(20.4±10.4)g/L,术后平均住院(5.1±0.7)天,结石残留率为5.1%(3例残留结石),2例出现大出血,未见其他并发症。两组在手术时间、血红蛋白下降量、术后住院天数方面差异有统计学意义(均P＜0.01);两组在结石残留率(P＝0.387)、并发症发生率(P＝0.742)方面,均差异无统计学意义。结论:经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术治疗肾盂结石的手术时间短,创伤小,康复快,并发症严重程度低,比微创经皮肾镜取石术具有更大的优势。

肾结石;输尿管镜鞘;输尿管镜;经皮肾镜取石术

目前治疗肾盂结石的手术方式有开放手术、经输尿管镜碎石术、软性输尿管肾镜钬激光碎石术、经皮肾镜取石术、腹腔镜或后腹腔镜肾盂切开取石术等,上述手术方式受到手术入路或者操作器械的限制,均存在不同的缺陷,我们自2009年底开始应用经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石,取得良好的效果。2012年3月～2013年12月我们采用经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术与微创经皮肾镜碎石术治疗的肾盂结石临床资料进行对比,为微创术式的选择提供一些依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年3月～2013年12月我们收治132例肾盂结石患者。患者术前均经B超、泌尿系腹平片、泌尿系静脉肾盂造影和(或)CT检查明确诊断为肾盂结石,并有手术指征。

经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术组(A组)73例,男32例,女41例,年龄25～71岁,平均(45.7±12.0)岁。病程3个月～4年,平均(10.1±7.9)个月。结石大小(长径)12～35 mm,平均(19.6±5.0)mm。左侧40例,右侧33例。轻度肾积水41例,中度肾积水24例,重度肾积水8例。

微创经皮肾镜取石术组(B组)59例,男22例,女37例,年龄26～71岁,平均年龄为(46.1± 11.7)岁。病程3个月～3年,平均(12.3±8.2)个月。结石大小(长径)12～35 mm,平均(18.8± 5.0)mm。左侧40例,右侧19例。轻度肾积水27例,中度肾积水24例,重度肾积水8例。

两组患者在年龄、性别、病程、左右侧部位、积水程度、结石大小方面均差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 器械、设备

F8/9.8Wolf输尿管硬镜。F4.5/6.5Wolf输尿管硬镜。组合式输尿管镜:镜鞘外径为3.8 mm,内径为3.3～3.4 mm。POLYDIAGNOST E-0071组合式软性输尿管肾镜。科瑞达HANS-H65钬激光机。激光光纤:常用规格为365μm及271 μm。APL-IIP型腔内灌注泵。YB-DX23B电动吸引器。

1.3 手术方法

两组均采用气管内插管全麻。

1.3.1 A组 取截石位,头低30°,健侧低斜30°。经过尿道应用F8/9.8输尿管硬镜进行输尿管镜检,直到入镜至肾盂输尿管移行处,留置斑马导丝,退镜,更换组合式输尿管镜,在斑马导丝的引导下直视入镜,直至肾盂输尿管移行处,拔除组合式输尿管镜的镜体部分及导丝,留置的组合式输尿管镜的镜鞘部分作硬性通道,镜鞘末端连接电动吸引器,进行负压吸引,负压吸引力为5～10 kPa。经硬性通道置入F4.5/6.5输尿管硬镜,F4.5/6.5输尿管硬镜的侧孔连接灌注泵,采用脉冲的方式,维持灌注压力在60～140 mm Hg(7.98～18.62 k Pa)。

碎石、清石:经F4.5/6.5输尿管硬镜的操作通道插入激光光纤,直视下将视野内的结石击碎成粉末状,激光的功率一般选择为30 W(3 J、10 Hz),一边碎石一边利用负压吸引的作用清除结石粉末,直至将硬镜视野下的结石完全清除。然后更换为铂立组合式软性输尿管肾镜,检查肾盂及肾盏,寻及结石后击碎,清除大部分的结石粉末。

退镜并留置引流管:停灌注泵及负压吸引,置入组合式输尿管镜的镜体部分,直视下拔出镜鞘,并留置F5双J管,直至完全退镜,留置F16或F18导尿管。

1.3.2 B组

先取截石位下经术侧输尿管逆行插入F5输尿管导管,直至有阻力感,留置F16导尿管;然后改俯卧位,腹部垫小枕。床边C臂X线机及床边超声双重定位,穿刺点一般选择在患侧第11肋间或第12肋下缘与腋后线至肩胛线之间的区域,穿刺目标盏一般选择为肾中上组盏的后盏,18G肾穿刺针通过后外侧经肾实质进入集合系统,拔出针芯,见尿液流出,引入超滑斑马导丝,应用筋膜扩张管沿导丝扩张穿刺通道,由F8起扩张至F16或者F18,置入Peel-away鞘,建立微创经皮肾通道;置入经皮肾镜,肾镜接灌注泵,采用脉冲的方式,维持灌注压力在120～140 mm Hg(15.96～18.62 k Pa),应用气压弹道或者钬激光击碎结石,并清除结石碎片,常规留置F5双J管及F16肾造瘘管。

1.4 术中特殊情况的处理及术后处理

A组:如果常规应用F8/9.8输尿管硬镜进行输尿管镜检时发现输尿管狭窄等原因未能入镜至结石位置,则先应用球囊扩张狭窄段,如果仍未能入镜至结石位置,则逆行留置双J管,4周后再次进行此术式二期手术或者中转为微创经皮肾镜取石术。在碎石过程中,如果结石不慎返回肾内其他位置而未能应用硬镜清除,则应用软性输尿管肾镜进行碎石、清石处理。术后6 h拔除导尿管,3～4周拔除双J管。

B组:如果出现术中大出血,明显影响视野或者生命体征波动较大,则先留置肾造瘘管,待术后5～7 d再行二期碎石术,必要时介入止血。术后2～3 d拔除肾造瘘管,3～5 d拔除导尿管,3～4周拔除双J管。

两组均于术后当天复查血常规,并于术后第2天复查KUB,阴性结石同时行B超检查。

1.5 随访

术后3个月行B超复查,如见术侧肾积水以及输尿管扩张,则进行泌尿系腹平片及泌尿系静脉肾盂造影,在行泌尿系静脉肾盂造影后,行膀胱造影了解是否发生输尿管反流。

1.6 评估指标

①手术时间:A组经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术的手术时间为从镜体进入尿道外口至镜体退出尿道外口;B组微创经皮肾镜取石术的手术时间为从镜体进入尿道外口至拔除经皮肾薄鞘。②血红蛋白下降量:术后当天与术前最后一次血红蛋白的差值。③术后住院天数。④结石残留率:KUB或者B超提示无残留结石或残留结石直径小于3 mm,评定为结石取净;否则视为结石残留。⑤并发症发生率:并发症包括输尿管损伤、感染并发热、严重出血、胸膜或者肠道等周围组织损伤、输尿管狭窄、输尿管反流。

1.7 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件处理数据,计量资料的比较采用t检验,计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术:66例一期完成手术(90.4%,另外7例均于二期手术完成),其中51例单纯应用硬镜处理(77.3%),15例需要配合使用软镜处理(22.7%),手术平均时间为(40.3±8.3)min,血红蛋白平均下降量为(1.3±5.7)g/L,术后平均住院(2.2± 0.7)d,结石残留率为9.1%(6例残留结石),2例(4.5%)术后有发热,1例出现肾绞痛,无输尿管离断、撕脱、肾盂撕裂等严重并发症,术后3个月随访未发现输尿管反流。

B组微创经皮肾镜取石术:59例均完成手术,手术平均时间为(74.6±12.2)min,血红蛋白平均下降量为(20.4±10.4)g/L,术后平均住院(5.1± 0.7)d,结石残留率为5.1%(3例残留结石),2例(3.4%)出现大出血,未见其他并发症。

在手术时间方面,经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术组明显短于微创经皮肾镜取石术组(P＜0.01);在血红蛋白下降量方面,经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术组明显低于微创经皮肾镜取石术组(P＜0.01);在术后住院天数方面,经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术组明显短于微创经皮肾镜取石术组(P＜0.01);两组在结石残留率(P＝0.387)、并发症发生率(P＝0.742)方面,均差异无统计学意义。

3 讨论

随着腔内泌尿外科技术的发展,目前治疗肾盂结石的微创手术方式有经输尿管镜碎石术、软性输尿管肾镜钬激光碎石术、经皮肾镜取石术、腹腔镜或者后腹腔镜肾盂切开取石术。腹腔镜或者后腹腔镜肾盂切开取石术因需要严格的病例选择[1～3]而受到一定的限制。传统的经输尿管镜碎石术,结石易于活动到其他肾盏、尤其是肾下盏,而难以将结石完全清除,结石清除率低,同时,由于路径长,结石击碎后,反复取石易造成输尿管黏膜损伤[4];目前多采用经皮肾镜取石术治疗,治疗成功率高,但是有损伤肾实质、严重出血和肾单位丢失的风险[4～8]。术中需加大灌洗压与流量以确保手术视野清晰,从而胸腔积液、菌血症或感染性休克的发生率增加[9]。近年来有软性输尿管肾镜用于处理上尿路结石,但其适应证较窄,虽有成功处理较大孤立肾结石的报道[10],但其疗效及安全性仍需进一步评价,且因受限于设备和技术因素,目前软性输尿管肾镜尚难普及。

我们改良经输尿管镜碎石术,应用组合式输尿管镜经过自然通道进行手术,避免了经皮肾镜碎石出血、损害肾单位等风险;同时,留置的组合式输尿管镜的镜鞘作为输尿管硬通道,所有操作均在此通道内完成,从而避免了传统经输尿管镜碎石术因镜体需要反复进出而造成的输尿管损伤风险,其安全性好。虽然在本研究中经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术组并发症的发生率与微创经皮肾镜取石术组无统计学上的差异,这可能是例数尚少的原因,但是,其所发生的并发症较轻,而微创经皮肾镜取石术组发生大出血、肾盂穿透伤这样的并发症,是较为严重的,其血红蛋白下降量明显高于前者亦是最好的证明。

我们体会,术中先应用标准的F8/9.8输尿管硬镜进行输尿管镜检,对于未能顺利入镜者当机立断中转为其他治疗方式、直视下置入镜鞘和直视下拔除镜鞘都是避免经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术发生严重并发症的重要步骤。同时,术中应注意保持负压吸引通道的通畅,避免结石粉末堵塞导致肾盂内压剧升而出现意外情况。

本研究中,两组的结石残留率是无统计学差异的,两组结石取净率高,说明两种术式均可达到良好的治疗效果。我们在经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术中,应用闭合的灌注负压吸引循环系统,在灌注保持术野清晰的情况下碎石,并予负压吸引进行清石,是这种术式结石取净率高的原因。而且经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术式比微创经皮肾镜取石术式手术时间更短、术后住院时间更短、术中出血量更少,提示其康复更快,因此具有更大的优势。我们体会,在硬通道下应用软性输尿管肾镜进行碎石、清石处理,软镜在硬通道下的操作相对于在软性镜鞘(软通道)下的操作更加容易,并可避免软通道下软镜镜体出现的“拧麻花”现象。

当然,经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术式亦有其不足之处。

其一,有一定比例的病例未能置入镜鞘,本组有7例(9.6%),因而未能在一期顺利完成手术。对于未能顺利置镜鞘建立硬通道者,我们先应用球囊扩张狭窄段,如果仍未能入镜至结石位置,则逆行留置双J管、四周后再次进行此术式二期手术,或者中转为微创经皮肾镜取石术,因此,术前需要做好后备方案的准备。

其二,术中会发生结石在肾内的“逃逸”现象,这会导致硬镜无法观察到结石而需要应用软镜,会延长手术时间,并增加软镜的损耗,本组有15例(22.7%)发生这种状况。因此,我们体会采用头低30°、健侧低斜30°的体位是有好处的,这是利用重力作用,当发生结石在肾内移动的情况,结石往往会移动至上盏或者中盏,而这些肾盏,输尿管硬镜往往是可以观察到、并可清除的。

综上所述,经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术治疗肾盂结石,碎石成功率及结石取净率高,手术损伤小,康复快,并发症的发生率低、且不严重,是一种理想的治疗手段。

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A comparative study of rigid combined flexible ureteroscope homium laser lithotripsy with rigid ureteral access sheath and mini-percutaneous nephrolithotomy for pelvic calculi

Zhou Junhong1Tang Yanquan1Liao Zhijian1Yin Weiqiang1Hao Yuqian1Lu Yuntian1
(1Department of Urology,Jiangmen Wuyi Traditional Medicine Hospital,Jiangmen 529000, China)

Tang Yanquan,tangurol＠126.com

Objective:To compare the clinical efficacy and safety of rigid combined flexible ureteroscope homium laser lithotripsy with rigid ureteral access sheath and mini-percutaneous nephrolithotomy for pelvic calculi.Methods:Between March 2012 and December 2013,of the total 132 cases,seventy-three cases underwent rigid combined flexible ureteroscope homium laser lithotripsy with rigid ureteral access sheath(group A),and 59 cases underwent minipercutaneous nephrolithotomy(group B).The operating time,hemoglobin decreased value,postoperation hospital stay time,stone residue rate and complication were compared between the two groups.Results:There was no significant difference between the two groups in terms of age,gender,course of disease,position,degree of hydronephrosis and stone size(P＞0.05).66 cases of the total 73 cases in group A were completed successfully in the first procedure.The mean operating time was(40.3±8.3)min.The decreased mean hemoglobin value was(1.3±5.7)g/L.The mean post-operative hospital stay was(2.2±0.7)days.The stone residue rate was 9.1%.2 cases had fever after operation.One case was suffered with renal colic.No case was suffered with ureteral transaction,avulsion,therenal pelvis tearing or other serious complications.No case was suffered with ureteral reflux after three months following-up.All of the 59 cases in group B were completed successfully.The mean operating time was(74.6±12.2) min.The decreased mean hemoglobin value was(20.4±10.4)g/L.The mean post-operative hospital stay was(5.1 ±0.7)days.The stone residue rate was 5.1%.Except 2 cases were suffered with massive hemorrhage,no case was suffered with another serious complications.The operating time,the decreased hemoglobin value and the post-operative hospital stay time had significant difference between the two groups(P＜0.05).The stone residue rate and complication rate were not significantly different between the two groups(P＞0.05).Conclusions:Of the two surgical technique,the rigid combined flexible ureteroscope homium laser lithotripsy with rigid ureteral access sheath has more advantages for the shorter operating time,less trauma,faster recovery,and lower severity of complications for pelvic calculi.

renal calculi;ureteral access sheath;ureteroscope;percutaneous nephrolithotomy

R692.4

A

2095-5146(2014)05-302-04

唐炎权,tangurol＠126.com

2014-08-11