循证医学教学模式在儿科研究生培养中的应用

肖群文，贺湘英，熊晶晶，齐志业，李 琪

（昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650032）

循证医学教学模式在儿科研究生培养中的应用

肖群文，贺湘英，熊晶晶，齐志业，李 琪

（昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650032）

在儿科研究生培养中运用循证医学教学模式，以学生为主导，根据临床工作学习中遇到的情况提出问题，检索有价值的相关文献，总结出解决问题的证据。教师引导学生主动思考，评价证据的正确性、科学性和适用性，最终把这些科学证据用于解决临床实际问题。该教学模式可使学生掌握自我更新医学知识和临床技能的方法，提高了专业医学生的临床思维能力、创新能力及终身自我教育能力，使专业研究生毕业时具有解决临床实际问题、自主学习和提升的能力。

循证医学；儿科；研究生培养

循证医学是一种新的医学实践模式，其核心是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者相结合，它给临床提供了极有价值的启示，是现代临床医学教育发展的必然趋势。在儿科研究生培养教学中引入循证医学理念、原则和方法，为儿科专业人才的培养提供了一种新的模式。

1 循证医学概念及教学模式

1.1 循证医学概念

循证医学(evidence based medicine, EBM)概念最初于 20 世纪 80 年代，由加拿大 McMaster 大学医学院 Sackett领导的小组提出，EBM是专业技能、临床经验与研究结果的结合，目的是要贯彻自我学习与终身学习的观念[1]。1992年在JAMA杂志发表的一篇文章中，将循证医学明确定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，结合临床医生的个人专业技能，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出患者的治疗方案”[2-3]。循证医学的基本含义是科学的评价和应用研究成果来为临床决策提供依据。其本质是一切以患者为中心，强调医疗决策的制定应遵循和应用科学证据，同时结合临床专业知识技能及病人的需求。EBM 要求医生在为病人诊疗中, 应积极寻找证据，科学评估，综合分析，准确地将本专业最新研究成果应用于临床工作中，以解决实际问题，为每位患者制定出个体化及最佳的医疗决策[4]，这既是对传统医学模式的挑战，也是两者的根本不同之处。在患者的诊疗过程中自觉运用EBM,也是现代医学对医师素质的要求之一，是科学及社会进步的体现。

1.2 循证医学教学模式

随着医学日新月异的发展，传统灌注式教育的不足日渐明显，这种经验式的教育方法已不能适应医学发展的需求。循证医学教学模式的提出，使医学生变被动学习为主动学习，可培养他们的临床创造能力、创新思维能力以及解决临床问题的能力。该教学模式可在对基本知识、基本技能进行理论教学的基础上，结合具体病例，提出问题，针对提出的问题寻找科学的证据来解决问题，从而树立医学生严谨、科学、求实的工作作风。从基本的理论教学到病例讨论，最后回到临床解决实际问题，既增加了学生的学习兴趣，也提高了临床教学的效果，达到了很好的实践教学目的。医学生的培养，是对高素质人才的培养，其要求是非常严格的。目前, 许多国家都在探索适应医学发展的教学模式和实施方法, 强调循证医学和以问题为基础的自我教育式的学习方式。结合我国目前医学生教育的发展现状及儿科专业特点, 在儿科研究生临床学习阶段引入 EBM教育是可行的, 其教学过程主要包括 4个步骤: ⑴ 根据处理病人时遇到的情况提出临床问题，即要找什么样的证据；⑵ 检索回答相关问题的文献，即如何发现证据；⑶ 迅速评价所找到证据的科学性、适用性和准确性；⑷ 把这些证据有效用于解决临床实际问题，即用这些证据做什么。这4个步骤概括了循证医学教育模式的特色和创新之处，是该教学模式的精髓所在, 顺应了临床教育的发展趋势。

2 循证医学教学在儿科研究生培养中的应用

2.1 在儿科领域应用循证医学的必要性

儿童时期是人生的基础阶段。儿科学是一门特殊的临床医学学科, 其特殊性主要表现在儿童年龄及个体差异都非常大, 不能用同一标准去衡量每一个儿童的健康和疾病状态。儿科疾病特点是起病急、病情变化快、病死率高。如果抢救不及时、处理不当则会错失抢救时机，造成难以挽回的后果。因此儿科医师不仅要有丰富的跨专业的临床经验，同时更应具有良好的临床思维和不断更新的专业知识及技能。随着社会进步及医学的发展，医学模式的转化是不可避免的，也是医学变革的主流。循证医学是评估医学实践的重要手段，在儿科专业人才的教学培养中应用循证医学原理，使教、研、学一体化，有助于培养复合型人才，促进学科发展。

2.2 在儿科研究生培养中采用循证医学教育的意义

儿科研究生一般掌握了初步的诊断及治疗技能, 但他们缺乏足够的临床经验和应变能力, 因此在教学过程中，需引导他们掌握正确学习方法、不断总结, 才能迅速提高诊疗水平。这就要求每一个儿科专业研究生必须不断学习医学知识，大量阅读专业最新文献及诊治指南,从而用更科学、准确的临床证据来指导患者的诊治, 不断积累经验，才能成为一名合格的儿科医师，而循证医学教育模式为医学研究生的培养提供了一种新的思路,弥补了传统医学教育模式的不足[5]。

儿科研究生在本科学习阶段都受过正规系统的医学教育, 积累了一定专业知识及技能，同时具备一定的英语水平和文献检索能力，但他们对循证医学的理论比较陌生。传统的临床教学中, 带教老师往往只依据教科书或自身临床经验为依据指导他们去处理病人，而医学专业技能的培养，不是单纯的理论或临床经验的堆积。所以在医学研究生专业学习中采用循证医学教学模式可以将理论知识、临床经验与科学证据相结合来为患者作出最佳诊疗，使医学生具备科学的临床思维和扎实的专业技能，为今后的住院医生规范化培训打下良好基础，更是为他们成长为一名合格的儿科医师创造有利的条件。

此外，EBM强调一切以病人为中心, 尊重病人的价值和愿望, 充分体现了良好医德医风的基本要求，可培养学生以病人为主的人本主义思想。在循证医学中，医生有义务将诊疗方案及制定该方案的证据如实告知患者，使其参与临床决策，帮助患者行使知情权及选择权。这对医学生确立医患沟通的思想观念及掌握沟通技巧非常关键，这也是医学生人文教育的重要部分，是研究生专业素质培养不可或缺的部分。

2.3 循证医学教育模式在儿科研究生培养中的实施

那么，在儿科研究生的培养过程中，如何实施循证医学教学模式呢？医学研究生进入临床实习后，迈出了他们专科医师职业生涯的第一步，研究生不仅要在上级医师的指导下逐渐熟悉临床工作流程, 亲自参加病人的诊断、治疗、抢救及疑难危重症的处理, 还要将课堂所学的理论知识合理应用于临床，完成理论联系实际的过渡，因此他们每天都会面临许多临床实际问题。各级带教老师不仅要定期给研究生讲课，进行基础及最新的专业知识培训，还要带领研究生进行日常查房、疑难病例讨论及教学查房。教学中，教师一定要自觉应用循证医学的理念，采用以问题为中心的学习方式，充分调动学生探讨及解决问题的兴趣，提高学习主动性及效率，在锻炼他们临床技能的同时，也培养了他们的临床思维及创新能力。从而真正体现了循证医学利用科学证据解决实际问题的优势所在。

循证医学教育模式的实施，应在研究生进入儿科临床工作阶段即开始进行，在他们熟悉科室工作环境及流程之后，就应安排有循证医学教学经验的高年资医师对学生进行相关知识讲座, 让他们充分认识到该医学模式的特点及其对日常临床工作的重要性。在平时临床带教中除直接传授经过 EBM 验证的知识外, 应鼓励和引导研究生不断阅读国内外级别高、有价值的专业医学文献及疾病诊治指南, 并对这些资料进行科学分析，从社会、经济、伦理的角度评价其可行性。培养他们进行循证医学实践及对专业的学习兴趣。 针对临床典型疑难病例科室可进行集体交流，由主管住院医师带领研究生详细询问病史，搜集并总结第一手的临床资料，结合病例特点综合分析，提出问题，并要求他们通过查阅相关的书籍和文献资料来解决问题，做出有理有据的临床诊断，同时对相关疾病进行鉴别诊断，最后是诊疗计划的制定、预后判断。上级医师指导整个过程并进行总结，同时介绍一些专业前沿知识，针对具体病例提出一些有科学依据的新观点，以拓宽学生的知识面，培养他们的科研意识和创新能力。

2.4 循证医学教育模式的应用效果评价

传统的医学模式，知识的传授以教师为主导。特别是专业研究生进入临床后，由于经验不足，故对患者的诊断、治疗措施均以教师的意见为主，学生缺乏思考，创新思维能力及学习主动性不足，而教师忙于应付临床日常工作，对患者的处理往往以临床经验为主，知识更新不够。通过循证医学教学模式在儿科研究生培养中的应用证实，EBM可将专业外语、文献检索与儿科临床实践相结合，医学生能够运用更多的现代科学技术获取更有价值的新知识、新技术。这种启发式和诱导式的教学方法可提高学生批判性思维能力和学习兴趣，培养他们的创新精神和创造能力。在这种教学模式下，教师也必须不断查阅相关文献，进行知识更新，提高自己的教学水平，从而促进教学从经验型向科学型的转变，使儿科临床教学水平不断提高。当然，在该教学模式的应用过程中，由于临床工作繁忙，部分教师对网络技术及循证医学教学模式不够熟悉，一些学生英文水平及文献检索能力不足，故使该教学模式在学生中的实施效果受到了一定的影响。在今后的教学工作中，将不断地对教师队伍进行相关培训，对医学生强化计算机、外文及文献检索能力的培养，让循证医学理念贯穿于临床教学中，理论联系实践，探索出更能适应学科发展的专业人才培养模式。

综上所述，EBM教育强调学生带着问题找到自己所需的临床研究资料, 并能运用 EBM的标准客观地评价其正确性、实用性[6]。因此，采用 EBM教学模式能扩展医学生的知识面，培养良好的临床思维能力，为科研意识创新能力的培养及临床诊疗技能的提高打下基础。EBM教学模式将对培养高素质的医学人才产生重大的影响。

[1] 吴 斌,陈晓冰,游绍开.儿科循证医学[J].国外医学儿科分册,2001,28(3）:161-163.

[2] EVIDENCE-BASED MEDICINE WORING GROUP.Evidence-Based Medicine:A new approach to teaching the practice of medicine[J].JAMA.1992,268:2420-2425.

[3] SACKETT D L,ROSENBERG W M,GRAY J A,et a1.Evidence based medicine: What it is and what it isn’t[J].BMJ,1996,312 (7023):71-72.

[4] 周 娟,唐雪梅,张 宇.循证医学对儿科临床教学的意义[J].西北医学教育,2012,20(1):200-203.

[5] 李晓辉,张剑白,于 滨,等.用循证医学思想指导儿科临床实习教学[J].医学教育探索,2008,7(1):37-38.

[6] 徐米清,陶 怡,黄文辉.在临床教学中培养医学生循证医学思维的探索[J].医学教育探索,2006,5(5):454-455.

(本文编辑：杨红梅)

R197.323.6

A

1003-2800（2014）11-0717-02

2014-09-11

肖群文（1975-），女，回族，云南人，硕士，副主任医师，主要从事儿童重症及肾脏疾病方面的研究。