对广西县级公立医院实现管办分开体制的思考

曾庆青，赵 邦

（广西医科大学人文管理学院，广西 南宁 530021）

● 卫生改革 ●

对广西县级公立医院实现管办分开体制的思考

曾庆青，赵 邦

（广西医科大学人文管理学院，广西 南宁 530021）

总结国内外医院“管办分开”的经验与教训，结合我国个别试点城市公立医院摸索出来的“管办分开”模式，探讨适合广西地区县级公立医院的管理体制和产权制度改革模式，以实现广西县级公立医院的“管办分开”。

公立医院；管办分开；管理体制

近十几年来，广西公立医院的发展一直受到政府的财政补贴和扶持，在逐渐地扩大和发展，各种软硬件设施也得到一定程度的改善，可以说使广西县乡村的百姓受惠很大。但公立医院的管理体制还很滞后，一方面政府对医院进行直接管理；另一方面政府对其所管辖的公立医院 “人、财、物”的投入又相对不足，造成了医院产权制度不明晰，卫生领域处于垄断地位，进而出现医疗效率低下、医疗费用上涨过快、公益性质淡化等问题。面对群众对“看病难、看病贵”问题的普遍抱怨和对医疗服务的低满意度现状，广西省如何高瞻远瞩、统筹规划、推进广西县级公立医院管理体制改革，已成为广西医疗卫生体制改革的核心。

公立医院管办分开是指卫生行政管理主体(主要是指卫生行政管理部门) 与其主管的公立医院在监管与举办的行政管理关系上适度分开措施的总和[1]。近年来，我国其他省份的公立医院纷纷进行“管办分开”改革，使其成为医院管理体制改革的热点。而广西也应根据实际情况、与时俱进，探索出有利于改革公立医院的管理体制和产权制度，实现真正的“管办分开”。

1 国内外公立医院管办分开的情况

1.1 国外公立医院管办分开情况

公立医院的管办分开并非中国的独创，很多发达国家或地区的公立医院都实行管办分开。如美国的公立医院行政管理权是由所属政府机构负责，但内部经营管理权则完全交给医院，医院大都是实行董事会领导下的院长负责制。英国的公立医院实行的是董事会领导、院长以及职能机构组成的决策和指挥体系。董事会是最高决策机构，由相关利益的代表人组成，反映社会公众的利益。医院的经营与管理问题通常是由医师组成的代表和管理者共同协商、解决[2]。

国外公立医院的管理体制是比较健全的，领导和分工明确，职责与权力具体，重视管理人员的培养和提高，注重质量管理的科学性和可行性，注重工作效率，注重医院同社会的联系，而医院的管理者只有经营权和管理权，没有所谓的行政级别权。政府对公立医院进行宏观调控，建立约束机制，对医院行为进行规范和制约，并通过政策设计、行政管理、财务规范和医院外部监督等方式，保持激励和约束在一定程度上的平衡，有利于公立医院管理效益最大化，值得我国效仿和学习。

2.2 我国其他省份出现的管办分开模式

管办分开是公立医院法人治理结构的核心，试点城市探索出了各式各样的模式，如北京市的海淀模式、山东省潍坊模式、江苏省无锡模式和宿迁模式、广州深圳模式等，各模式各有各的特色。提倡政府管理，由行业办或者市场办，使公立医院与原政府主管部门脱钩，强化公立医院的自主性和独立性，建立、健全法人治理结构，独立开展业务活动，实现其举办宗旨和履行公益使命[3]。

由于我国地区差异很大，没有一种模式可以适合所有地区，因此各地区应当根据自己的实际情况，逐渐摸索出一条适合自己的医院卫生体制改革之路。广西也可以结合本地区的经济、社会发展情况，制定出一套适合各家省公立医院或者乡镇卫生院发展的管办分开模式。

2 广西县级公立医院管理体制的困境和适用模式

公立医院大多拥有优质的医疗资源，承担着公益性医疗卫生服务的重要职责，是广大群众看病就医的主要场所。与此同时，作为主要的医疗服务终端，公立医院也与各种药物器械供应商、医务工作者、患者、医保机构等各方切身利益纠缠在一起，一直因处于看病就医各种矛盾聚集的“重灾区”而饱受诟病。所以对公立医院的体制改革是缓解群众“看病难、看病贵”的关键。公立医院改革较为复杂，而且改革的成果将影响医改全局，事关医改成败，既要积极推进，也要稳妥处理好深层次问题。为稳步推进县级医院综合改革试点工作，广西省选择了几个市县地区作为试点，探索县级医院综合改革之路。

2.1 公立医院改革的问题

2.1.1 公立医院产权不明确

广西公立医院管理模式一直都是“管办合一”，政府既出资兴建、举办医院，又直接管理医院，同时承担领队、裁判、运动员等多重角色。而广西区县级公立医院的管理始终离不开行政化，政府及各职能部门利用行政手段直接或间接的插手干预医院的经营管理，如医疗资源的分配行政化，经营管理目标行政化，经营者人事任命行政化，管理人员职务称呼行政化等。公立医院的院长在当地医疗卫生部门中也挂靠一个行政职务，对当地的医疗机构起垄断作用，不利于多元化办医和县域医疗市场的有序竞争，这种管办不分的模式严重阻碍了广西县级公立医院的发展。

2.1.2 目标不一致

政府举办公立医院的目标与医院管理者（院长）的经营管理目标不太一致。前者要求公立医院满足人民群众的医疗保健需求，保证满足广大人民群众身体健康的需求，而后者更在乎扩张自身影响力，将医院做大做强，抢占医疗市场。从近几年对部分广西县级公立医院发展规模和医院资产负债情况的调查结果来看，个别县级公立医院的病区规模及病床总数都可以和省市的三甲医院相媲美了，但暴露出来的问题也是不容乐观的，较为明显的是人民群众的医疗费用增长过快，老百姓用于医疗保健的支出比例加大，经济负担过重，“看病难、看病贵”矛盾突出，从而产生各种医患矛盾，医患关系日益紧张，医院的公益性也开始逐渐丧失。

2.1.3 政府管制越位

广西长期以来的“管办合一”管理体制导致政府权力过于集中，使公立医院缺乏自主权、医院领导人员容易形成惰性思维，导致医院战略发展意思薄弱、管理缺乏专业、监管缺乏效率等。随着社会经济的发展，人民群众对医疗卫生的期望和需求日益增高，现有管理模式与社会发展极不协调，并呈现出各种滞后的现象，这将阻碍了全区公立医院医疗事业的发展。

2.1.4 监管不到位

县卫生行政部门履行对县域内所有医疗卫生机构的监管职能，履行着对县级公立医院人员、技术、设备、质量安全、财务等方面的监管。但由于县级公立医院管理体制不完善，治理结构落后，大部分医院的决策中心是院办公会议，由于缺乏对院长的约束机制，而且县卫生部门的监管缺位或不到位，医院往往乱采购不属于该级别的大型设备仪器、造成浪费；对于医疗安全和质量不强加重视；对外大量贷款借债来维持医院的运营，公立医院的可持续发展危机四伏。

2.2 广西县级公立医院“管办分开”的可能适用模式

管办分开可以说是打破了传统的行政体制，确立无行政级别的事业单位；政府也可以明确自身的角色定位，让政府部门从“既办医院又管医院”转变为只从宏观上“管医院”，将公立医院交由政府委托的医院管理局来“办”。卫生行政部门负责区域医疗卫生规划以及准入、监督、执法等管理，不直接运营公立医院。医院管理局管理公立医院具体的运营性事务，包括发展战略、资产管理、绩效考核、机构设置、人事管理、薪酬分配、投资筹资等。

由于目前的县级公立医院主要还是靠政府和国家的财政投入和扶持，其公益性质是不能淡化的，一切还应将满足广大群众的医疗服务需求放在首位，但为了强化公立医院内部结构治理，笔者认为可以尝试一下“政府管、单位办”模式 （广州深圳模式）。这有利于落实法律所赋予的法人地位，明确公立医院的责任、权力、义务，不仅能独立自主地开展医疗卫生事务，还能更好地行使其自主权利，并承担相应的责任。因为广西区县级公立医院在开展独立业务时还离不开政府有关部门的监管，药品和医疗设备的采购、医疗资源的分配方面需要监督，但医院需要建立健全法人治理结构，具有一定的自主性和独立性，自主经营并履行其公益使命，并配套相关的法律、法规，完善公立医院法人治理结构。当然，法人治理结构的建立不可能一蹴而就，完全实现“政府管、单位办”还需要相当长的过程。

3 实现管办分开的几个问题思考

如果广西县级公立医院采用“政府管、单位办”模式，那政府将如何有效履行监管者与出资者职能，完善公立医院管办分开的改革，让医院能可持续性发展，特提出以下建议。

3.1 确定公正优先兼顾效率的“管办分开”改革目标

县级卫生部门应鼓励多元化办医，保证县域医疗市场的有序竞争，做到监管公平，确保公立医院的公益性，服务国民健康，维护社会稳定。公立医院确实面临许多发展的困难，如果一味追求公平目标将不利于医院的长远发展，公平最终将无法实现，医院也会失去参与改革的动力和积极性。公立医院在目前政府投入不足的情况下，要实现“管办分开”必须以公平为本位，坚持公正优先；同时，也顾及效率。因此，公立医院的“管办分开”改革应当以公正优先，兼顾效率为总体目标[4]。

3.2 转变政府管理公立医院的职能

政府对公立医院卫生管理的职能应由“办医院”向“管服务”为主转变，治理结构要从人治走向真正的法治，由直接干预转向宏观间接调控，改变或调整医院与政府的行政隶属关系，使之成为市场经济条件下的平等协商关系，使医院能够根据市场需要自主组织医疗服务活动，扩大医院的经营自主权，真正成为独立法人实体，增强市场竞争的灵活性。同时卫生部门也应加强对公立医院的依法监管，确保公立医院的公益性；用以服务为特征的新的管理模式替代以往计划经济时期遗留下来的陈旧的管理方式。

3.3 公立医院内部管理采用法人治理结构

公立医院走向法人化，才能为其发展创造良好的制度环境。法人治理的最高级别是董事会，理事会制模式是较成熟的公立医院改革模式，而董事会成员应由出资者代表、职工代表大会选举的职工代表及消费者代表共同组成。采用法人治理的董事会模式：加强对院长的监督和制约，决策满足不同利益层面的需求，同时内部权力机构分权制衡。这样不仅提高了医院的积极性和管理效率，也使得决策更透明化、更具科学性和合法性，有效避免了出资者和经营者的违规操作，同时会在很大程度上避免了“医疗腐败”的产生，可以提高公立医院管理的科学性和运营效率。

3.4 健全公立医院外部监管机制

政府为确保公立医院的公益性，应健全对公立医院的管理制度。除通过行政管理、设立董事会加强对公立医院日常运行的监管外，还应采取其他监督方式：①服务监管：一方面保证其具有必要的服务能力；另一方面防止其增加超过功能定位的设施和项目，造成资源浪费和市场化发展倾向。②财务规范：公立医院必须加强价格管理，其服务价格由卫生管理部门备案并监督执行，医院所有重大的资本发展项目必须向卫生部门和财政部门提交专门报告，经批准才能进行；禁止将医院财产作为抵押获取贷款。③社会监督：由于医疗行业信息不对称，医院缺乏相关管理部门约束、社会舆论监督等，有必要定期举办新闻发布会，向社会公布工作成绩、医疗技术发展状况及发展计划等方面的信息，也鼓励社会民众广泛参与监督。

3.5 加强医疗保险的支持力度

目前，需要扩大基本医疗保险，增加医保的支付力度和范围，让社会公众真正实现以保险金支付医疗费用，发挥医疗保险对公立医院的支持作用。能够在一定程度上扩大基本医疗保险的发放面，也就等于在一定程度上增加了公立医院的收入支持。当然，还需完善医保体系，为后面将要实行“先看病、后付费”制度的县级公立医院做好铺垫，进一步提升医疗服务的效率。

4 总结

目前，广西公立医院改革已踏入了深水区，只有在坚持以人为本公平为先，坚持和谐社会的原则和立场，结合广西区实际情况进行大胆尝试，以试点为标杆，逐步推广改革覆盖面和推进改革深度。特别是要加强对公立医院管办分开管理体制上的改革，从体制上彻底解决老百姓看病难、看病贵的问题，改善民众生活质量和身心健康，探索出具有广西特色的公立医院改革和管理体制的模式。

[1] 侯晓云,胡万进.对公立医院 “管办分开” 改革的体会及思考[J].中国中医药现代远程教育,2012,(20):127-128.

[2] 尹 璐.从发达国家与地区经验看我国公立医院 “管办分开”[J].合作经济与科技,2011,(19):46-47.

[3] 赵立波,李淑虹.公立医院管办分开改革探索与模式选择[J].学习论坛,2010,(7):45-47.

[4] 高志秀.我国公立医院“管办分开”中的问题与研究对策[D].长沙:中南大学,2007.

（本文编辑：邹 钰）

Thought of separating management from enforcement model to county public hospitals in Guangxi province

ZENG Qing-qing, ZHAO Bang
( Humanistic Management School of Guangxi Medical University, Nanning Guangxi 530021, China)

This paper summarizes the experiences and lessons of hospitals “separating management from enforcement” in domestic and overseas. Combines the “separating management from enforcement” model which groped by public hospitals in several pilot cities. It discusses the management system which suits Guangxi county public hospitals and the model of property right system reform, so as to carry out “separating management from enforcement” in Guangxi county public hospitals.

public hospitals，separating management from enforcement，thought

R197.3

A

1003-2800（2014）11-0694-03

2014-04-21

曾庆青（1988-），女，在读硕士研究生，主要从事人文医学、医院管理方面的研究。