基于PDCA循环的医德医风考评信息系统建设与应用

傅桂芬，梁惠娟，莫 云，李大兴，黄悦昌，全 键，李 恒，黄蔷薇，覃婷婷，林 华

（广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530021）

● 卫生信息 ●

基于PDCA循环的医德医风考评信息系统建设与应用

傅桂芬，梁惠娟，莫 云，李大兴，黄悦昌，全 键，李 恒，黄蔷薇，覃婷婷，林 华

（广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530021）

构建科学、全面和可行的考评信息系统是抓好医德医风建设的关键环节。通过建立医德医风档案数据库及管理信息系统，引进PDCA循环管理模式，有助于改进和提高医德医风建设水平，实现对医德医风建设全程的科学控制，推动医德医风建设长效机制的形成。

PDCA循环；医德医风；信息系统

医德医风是医院的社会形象、管理水平和医疗质量的反映，是医务人员职业道德的根本体现。加强医德医风建设，是实现医院自身可持续发展的需要，也是建设和谐社会的重要保证。要抓好医德医风建设，必须借助现代信息手段，建立医德医风档案数据库及管理信息系统，从而提高医德医风考评的科学性、系统性、可操作性，并为医院施行全面绩效管理提供基础数据。由于医德医风建设具有长期性、复杂性等特点，因此，有必要引进PDCA循环管理模式，不断完善医德医风考评信息系统，为医院建立医德医风长效机制提供有力保障。

1 建立医德医风考评信息系统的重要意义

建立医德医风档案数据库及管理信息系统，并通过PDCA 循环不断完善是医德医风建设的发展方向，使医德医风管理在信息化的基础上考评数据更准确、更及时、更完善，为医院管理提供更可靠的数据[1]。

1.1 是医德医风考评工作管理科学化的必然趋势

科学、合理设计医德医风考评指标，并在此基础上建立医德医风档案数据库及管理信息系统，取代人工发放纸质问卷、收集汇总的繁琐考评模式，实现医务人员医德医风考评管理信息化，能够准确分析和统计医院、各科室、各类人员及个人的考评内容和评分情况，逐年积累，形成个人医德医风档案，为个人的聘任、晋升、评优评先和奖罚提供更科学、更先进、更方便、更准确的依据，提升了医院医德医风建设的质量和效率，是推进医德医风考评工作向科学化迈进的必然趋势。

1.2 实现考评工作从“无形”变为“有形”

在尚未建立医德医风考评系统之前，医德医风的考评工作通常处于“模糊”状态，无法直观反映各科室和个人的医德医风状况。建立较为科学、完善的考评指标体系后，通过赋予不同的考评指标以具体的分值，按一定规则对医德医风进行量化记入个人的医德医风档案数据库，从而实现医德医风考评的“量化”和“细化”管理，使考评工作从“模糊”和“无形”考评转化为“硬指标”及“有形”考评，在保证医德医风考评的全面、公开和公正的同时，促进了医德考评逐步走向制度化、科学化、规范化管理。

1.3 有助于提高医务人员职业道德自律意识

通过建立一套科学的考评系统，使医德医风考评工作有计划、有组织地进行并纳入绩效考评范畴，从而不断增强医务人员对自己行为的社会道德责任感，促进医务人员自我道德意识的觉醒。同时，通过科学考评，有利于医务人员在考评工作中发现差距和缺点，增强医务人员相互之间的监督意识和追求上进的进取心。此外，对考评结果制定相应的约束机制，使医务人员自觉地重视自身的医德医风建设，从而不断提高医务人员的整体素质，推进医院医德医风建设。

2 基于PDCA循环的医德医风考评系统建立与应用

PDCA循环是由美国质量管理专家戴明博士首先提出的，所以也叫“戴明环”。PDCA是四个英语单词Plan、Do、Check、Action的第一个字母。P代表计划，D代表实施，C代表检查，A代表处理。PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。随着PDCA循环的不停运转，原有的质量问题解决了又会产生新的问题，问题不断产生而又不断解决，如此循环不止，这就是管理循环不断前进的过程，也是质量管理工作必须坚持的科学方法。PDCA循环运转时，一般具有以下特点：一是PDCA循环是大环套小环，一环扣一环，小环保大环，推动大循环；二是PDCA循环每转动一次就提高一步；三是PDCA循环是综合性的循环[2]。

2.1 P（Plan）——计划阶段

计划阶段是根据医德医风考评的要求，明确考评系统要达到的目标以及建立考评系统所需过程及其顺序关系。因此，首先要制订医德医风考评系统建立与应用计划，其次是建立医德医风考评指标体系。

2.1.1 制订医德医风考评系统建立与应用计划

制订医德医风考评系统项目计划是系统建立与应用工作的第一步。由于系统涉及医疗、护理、科研、教学、药学、行政、党团、监察等众多部门，所以，必须制订一个科学、可行及合理的项目计划，以便在整个系统建立与应用过程中及时发现问题，纠正问题，确保项目严格按照计划执行。

医德医风考评系统建立与应用项目计划应包括以下内容：①整个项目需划分的各个实施阶段；②每个阶段的工作内容及重点任务；③完成每个阶段工作和任务所需的人力、资源条件、时间期限；④每个阶段的成果形式；⑤项目实施过程中有关风险、困难和其他不可预见问题等的处理机制；⑥各工作小组之间的组织、协调关系等。

制订计划是确保项目顺利实施的一个最好的手段，但并不意味着制订了一个好的项目计划，就可以成功的完成项目，毕竟项目涉及到众多的因素。因此，首先需要对项目进行分解，细化工作任务、明确责任人、任务起止时间；其次是根据项目具体情况，将项目成员划分成不同的项目小组，比如评价指标体系小组、软件开发小组、系统实施小组等，各个小组还应分别制订小组计划；第三，为保证计划的科学合理，计划制订时要引入评审机制。

2.1.2 建立医德医风考核指标体系

2.1.2.1 明确建立指标体系的目标

通过建立一套科学、规范、可操作性强及灵活有效的医德医风考评指标体系，客观地将医德评价标准细化到医务人员的每一个具体行为，不断提高医德医风管理的科学性、系统性和合理性，并通过在此基础上建立的医德医风档案数据库，充分进行数据挖掘，为医德医风的定量评价提供实践基础，为医院全面施行绩效管理提供有效的基础平台和数据。

2.1.2.2 确定指标体系设计的依据及原则

医德医风考核指标体系建立的依据是：2007年国家卫生部发布的《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》，2011年国家卫生部发布的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，医疗机构和医务人员“五条禁令”、“五不准”以及本单位相关考核规定。为了建立一套高效灵敏的医德医风考评指标体系，应遵循以下几个原则[3]：一是规范性原则，即指标体系应尽量使用规范化的术语，并尽可能与国际惯例接轨；二是重要性原则，即在考评指标的选取时应当优先选择对医德医风评价影响较为重要的指标；三是综合性原则，即在考评指标的确定过程中，应遵循简单、概括的要求，确保考评指标具有高度的概括性；四是互补性原则，即指标体系内各指标能相互联系和补充，能客观全面地反映各类医务人员的实际情况；五是特殊性原则，即考评指标体系的设计必须符合医院及具体医务人员的实际情况，体现一定的灵活性。

2.1.2.3 建立考评指标体系

首先是对考评指标体系进行规划，由于医德医风考评指标体系涉及医院、科室、医务人员、病人及社会等多因素。因此在设计考评指标体系时，必须根据系统规划要求，把整个医德医风考评活动落实到每一个部门及个人，并且与相关部门及个人的日常工作有机地结合起来，同时，还要形成相对完善的责、权、利对等关系，确保考评工作的严格执行和考核工作的科学性、有效性。其次是评价指标体系设计，应根据涉及医德医风考评的相关文件、规定和程序，把事关医德医风的全部内容进行细化，然后进行分类，形成若干大类目及若干小类目。第三是条目的选择及确定，为了保证评价体系更具科学性、可行性，需要将拟定为考评指标的条目以会议的方式分别向专家组成员进行征询，请专家组成员提交意见；经过几次反复征询和反馈，在专家组成员意见逐步趋于统一的基础上进行集中，最后获得具有较高准确率的集体认可的条目。以广西壮族自治区人民医院为例，旧版的医德医风考评指标体系设置内容较笼统，操作性不够强，经过征求意见和专家组讨论，对考评指标进行了修改完善，每个大项均设立基础分，再根据实际情况设立加分和扣减分项目，同时对原有的项目进行优化，最后形成了2013年医务人员医德考评指标。第四是条目权重大小（即分值多少）的确定。合理确定考评指标条目的权重（分值）是保证评价效果的关键，为了确定考评结果的客观性，必须通过专家咨询法及层次分析法[4]对各条目的权重进行确定。同时，为了保证考核的全面性，考核内容涵盖学习培训、表扬情况、批评投诉、医学伦理、法律法规、礼仪规范等。此外，考虑到医德医风评价的合理性，经过征求意见，广西壮族自治区人民医院将正在实行的考评指标评分设立了基础分（80分）、奖励分（不限）和扣减分（不限），即保证了参加医德医风考评的每一位医务人员只要按照医德医风相关文件、规定要求履行职责均达到基础分值，对表现优秀的予以加分，对违反规定的予以扣分，真正达到激励先进，促进中间，鞭策后进的目的。

2.2 D（Do）——执行阶段

2.2.1 系统设计

2.2.1.1 系统规划

系统规划必须考虑到医德医风考评的组织管理、考评制度、考评标准、实施方法、数据的统计与应用等方面。整个系统可规划为应用层、业务层和数据层三层体系结构。以广西壮族自治区人民医院的考评信息系统为例，数据层包括的功能模块有：个人自评、本科室考评、职能科室审核考评、医院总评；业务层包括的功能模块有：基础数据维护、权限设置、时间分数限制、职能日常业务管理、科室考评特殊通道；应用层包括的功能模块有：报表统计、系统提示。系统采用的数据库平台为oracle（10.2.0.4），编程环境为Visual Studio 2010，主要开发语言为C#、JavaScript，整个系统采用B/S架构。

2.2.1.2 数据表（库）设计

数据表（库）是按照一定的数据结构来组织、存储和管理数据的集合。建立医德医风档案数据库是实施医德医风考评工作的基础。广西壮族自治区人民医院医德医风考评系统的数据表主要分为基础数据表和业务数据表。基础数据表包含员工信息表、科室信息表、指标项目信息表、项目信息维护表、功能菜单表、用户名密码信息表、预警分数表、上报时间信息表、医院汇总权限设置表、科室考评设置表等，业务数据表包含：个人考评结果评分统计表、科室考评结果评分统计表、职能审核考评统计表、科室考评提交信息表、个人自评表、科室考评表、职能审核考评表、医院总评表、职能日常业务信息表等。

2.2.2 系统运行

考评系统设计完成后，需要进行测试和试运行，然后进行评审验收，通过验收后即可投入正式运行。广西壮族自治区人民医院在正式启用计算机管理系统进行医德医风考评时，为了使各部门和个人准确使用软件，专门下发了《关于运用计算机网络在全院医务人员中实行2013年度逐级医德考评的通知》，通知中明确了“个人自评—科室考评—职能科室审核考评—医院总评”的逐级考核评价模式，考评结果的具体界定和运用。除此之外，为确保部门和个人充分了解各考评指标的含义并准确进行自评和考评，还针对医务人员个人自评、科室考评和职能科室审核考评分别编制了《医德医风考评系统使用手册》。

2.3 C（Check）——检查阶段

检查阶段是 PDCA 循环的关键阶段，主要是检查计划的执行效果。通过个人自评—科室考评—职能科室审核考评—医院总评，将执行结果与预定目标进行对比，检查考评系统的科学性和可行性。在医德医风考评系统运行过程中，如出现矛盾和错误时，应立即对其进行鉴别、标识和记录，并评定矛盾和错误产生的影响程度，经有关授权人员批准，及时采取措施进行纠正或弥补，防止矛盾和错误的再次出现。

检查医德医风考评系统的科学性和可靠性，可采取两种方式，一种是对考评结果进行评估，将考评的等次即“优秀”、“良好”、“一般”和“较差”相应人数进行比例统计，如果中间层次（“良好”和“一般”）的人数占大部分，其次为“优秀”人数，最少为“较差”人数，则表明系统的设计是科学的，如果“优秀”和“较差”人数超出预定比例，则表明系统设计有偏差，必须进行修正。另一种是经过一轮考评之后，分别选取考评结果中不同等次的代表进行座谈，听取他们对考评系统设计的意见及建议，集中他们的意见后交专家组进行讨论，最后形成对系统的修改建议。

2.4 A（Action）——处理阶段

处理阶段主要是采取措施持续改进阶段。通过收集和分析各方面的评价和检查的结果，依次整理出影响医德医风考评系统的有关数据，并从影响系统科学性和可靠性的诸多因素中选取关键性的因素，通过分析研究，对存在的问题加以归纳整理，记录备案，防止同样的错误再次发生。通过总结分析，把成功的经验和存在的不足作为下一循环的动力和依据。

处理阶段主要包括两个关键步骤：一是制定纠正措施与预防措施，在检查阶段的数据分析及意见反馈的基础上，应针对不适合和潜在错误的原因和数据分析结果，有针对性地制定纠正措施与预防措施，以防止类似问题再次发生。二是考评系统的完善，针对前述各阶段发现的问题和信息反馈结果，根据PDCA循环方法对考评系统进行持续改进，并结合医德医风考评方案要求进行修改完善。对于一些目前难以解决的问题或新发现的问题可作为遗留问题转入下一个PDCA循环之中，继续按照PDCA循环方法实施上述程序和步骤，确保每一次PDCA循环都解决一批实际问题，取得实质性的进步和效果。通过这种方法，使医德医风考评系统的改进和管理工作质量的提高真正成为一个持续的、永不停滞的过程。

3 讨论

3.1 建立一套科学的医德医风考评指标体系

科学的医德医风考评指标体系必须能综合地反映医院开展医德医风建设的主要内涵和基本特征，综合考虑到医院临床科室与职能科室、医务人员与行政人员、医生与护士、医务人员与患者等各个方面的工作特点。此外，考评指标体系应力争做到科学、可行、可比。对于临床医务人员而言，考评指标应具有一定的导向和规范作用，能够引导临床医务人员诊疗过程中注重个人言行，充分处理好与患者及家属的关系，切实重视医院医德医风建设；对于职能部门而言，应从考评指标体系所反映的数据中挖掘信息，为相关管理部门作出决策提供参考依据；对于管理者而言，应从考评指标体系所反映的数据中，随时了解医院医德医风动态，采取有效措施确保医院医德医风建设处于良好状态。同时，医德医风考评指标的建立必须充分考虑患者及其家属和社会各界对医务人员医疗行为或医疗活动的道德评价因素。此外，建立医德医风考评指标体系必须加强调研，应采取多种渠道和方式与医务人员座谈交流，了解他们对医德考评的看法，广泛听取意见和建议，使医德医风指标体系设立更贴近实际，更趋于完善。

3.2 注重对系统考评结果的反馈和运用

建立医德医风考评系统的最终目的是应用—促进医院医德医风的改进。因此，必须注重对每次考核结果的反馈。一是向被考评者提供反馈，让医务人员了解考评结果情况，以此增进共识、减少误解和猜疑；二是向考评者提供反馈，以帮助他们提高考评技能，不断提高考评的准确性、公正性。考评结果一旦经过单位认定，就必须严格执行考评规定，比如应用于薪酬调整、岗位调配、职位升迁、职称评聘、激励等，使医德医风考评工作更具说服力。而且，考评结果的正确、有效运用，也会提高医务人员对考评工作的重视，使医务人员时刻注重日常的行为规范，进而不断提高医院整体医德医风建设水平。

3.3 加强对考评工作的宣传和监督落实

医德医风建设涉及范围广，具有长期性、复杂性等特点，而且在医德医风考评中，相关数据、信息资料的来源涉及管理部门较多。因此，必须加强对考评工作的宣传，使全体医务人员和管理者对考评系统的应用达成共识，避免认识不一而造成理解偏差，影响评价结果的真实性。此外，为确保医德医风考评工作的严肃性，必须加强对考评工作的监督，要明确科室在医德医风考评中的责任，落实科室主任具体职责，敦促其按照考评系统做好相关信息、原始资料的日常搜集和记录工作，严格按考评规定对本科医务人员进行评价。医院层面要加强对考评结果的监督和检查，坚持不定期开展行风查房、满意度调查、回访出院病人、投诉意见受理等多项监督管理工作，听取患者及家属和社会各界对科室、医务人员的评价，让考评工作更具全面性。

综上所述，在应用PDCA循环构建医德医风考评系统的实践中，应遵循医德医风建设的规律，注重动态管理和不断创新，避免因为PDCA循环机制形成“还有下一次机会”的惯性思维而导致机械重复和模式化。借鉴PDCA循环建立医德医风考评系统，应着眼于能够及时解决存在的问题，加强纠偏、改进和提高功能，实现对医德医风建设全程的科学控制，形成推动医德医风建设的长效机制。

[1]傅桂芬.医德医风信息系统管理的现状[J].中国实用医药,2012,7(17):261-262.

[2] 程国平,袁付礼.质量管理学[M].武汉：武汉理工大学出版社,2011.

[3] 卫 明,张士军.基于PDCA的军队院校科研项目管理评价指标体系研究[J].项目管理技术,2010,(8):23-26.

(本文编辑：杨红梅)

Information system construction and application of medical ethics examination based on PDCA cycle

FU Gui-fen, LIANG Hui-juan, MO Yun, LI Da-xing, HUANG Yue-chang, QUAN Jian, LI Heng, HUANG Qiang-wei, QIN Ting-ting, LIN Hua

(The People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning Guangxi 530021,China)

The key link of making great efforts to medical ethics examination construction is that build scientific, comprehensive and feasible examination information system. Introduces PDCA cycle management model through establishing medical ethics file database and management information system. It is conductive to improve and increase medical ethics construction level, so as to carry out scientific control to the full-course of medical ethics construction, promote the formation of long-term mechanism of medical ethics construction.

PDCA cycle, medical ethics, information system

R058；R192

A

1003-2800（2014）11-0697-04

2014-07024

广西卫生厅自筹经费科研课题（桂卫Z2012325）

傅桂芬（1964-），女，黑龙江庆安人，研究生，主任护师，主要从事卫生事业管理、护理管理等方面研究。