基于乡村医生管理现状的分析

王冠男

（宁夏医科大学，宁夏 银川 750004）

● 卫生人力 ●

基于乡村医生管理现状的分析

王冠男

（宁夏医科大学，宁夏 银川 750004）

在文献复习与整理的基础上，回顾乡村医生的管理发展进程，梳理管理中存在的问题与不足，并提出相关建议，为今后管理政策的完善和农村卫生事业的发展奠定基础。

乡村医生；管理政策；培训制度

1 乡村医生的管理发展历程

农村卫生质量的发展一直受到国家的高度重视，尤其是乡村医生队伍的发展在农村卫生事业中起着关键作用。乡村医生作为农村三级医疗预防保健网的网底，担负着广大农民健康的责任，是提供农村基础公共卫生服务的坚决守护者，在很大程度上缓解了农村看病就医的问题，降低了就医成本，推动着地区农村医疗发展。乡村医生管理的发展历程、发展阶段随其称呼的改变而不断改变。下面将逐一阐述乡村医生各个发展阶段的不同管理政策。

1.1 “卫生保健员时期”是乡村医生管理的最初阶段

20世纪50年代的新中国，卫生条件非常落后，人民生活水平和健康状况都不容乐观，尤其在农村出现的缺医少药问题更为严重。因此国家开展了轰轰烈烈的农村卫生运动，到农村选拔一批不脱离农事活动的卫生保健员，通过短期的培训使其掌握基本的医疗工作。1952年，卫生部在《关于县以下卫生基层组织的组织系统、编制及任务的规定》中提到卫生员是不脱离农业生产的，并在自然村设有卫生室，主要负责预防保健、妇幼保健、卫生宣传、环境卫生、简易医疗和急救工作[1]。

1.2 “赤脚医生时期”

这一时期没有建立专门的管理制度，是在农村合作医疗发展的基础上形成。鉴于当时的历史背景和国家发展的状况，赤脚医生的服务水平与服务能力都不高，缺乏专业的培养[2]。同时由于“赤脚医生”是指当时没有在正规医院参与培训学习，又持有农村户口的人，以劳动生产力为主，因此对于赤脚医生在管理方式上同社员的管理模式保持一致，并未建立专门的行医管理制度，管理中存有很大的漏洞和混乱。

1.3 “乡村医生时期”

1981年国务院在《批转卫生部关于合理解决赤脚医生补助问题的报告的通告》中规定凡是通过考试，具有中专水平的“赤脚医生”，颁发“乡村医生”证书，于1985年正式将具有医师水平的赤脚医生称为乡村医生，不具备条件的称之为卫生员[3]。这一时期，随着称呼的改变，国家关注度的提高，医疗条件的发展，医院管理的系统化使得乡村医生的数量有了大幅度的增加。在1994年国家颁布的《医疗机构管理条例》中，明确规定了农村卫生室应达到的标准及农村卫生室应具有的条件[1]，但是这一阶段的管理工作中，管理的重点只是放在了乡村医生行医条件上，并没有在行医行为上做出详细的规定，因此对于村医的就医行为缺乏有力的约束性。

1.4 “向执业医师过度时期”

这一时期乡村医生在执业注册方面的管理得到了进一步的完善，规定了乡村医生向执业医师转变的条件、方法、政策，以法律政策的出台，保障此管理措施的顺利进行[4]。2003年国家在《乡村医生从业管理条例》中再次强调了乡村医生的准入原则，一方面使得我国乡村医生在资历资格方面有了显著提升，另一方面也促使了村医行医水平的提高，满足了农村基本的看病需求，对于乡村医生队伍的稳定发展起到了良好作用。

2 乡村医生管理制度中的缺陷

通过以上4个时期的管理发展，乡村医生从不正规的农村卫生服务者逐渐演变成农村医疗卫生服务体系不可或缺的一支重要医疗队伍；管理制度从制定的最初阶段逐渐转向管理的系统化、法律化、严谨化。但是另一方面我们也要看出，新时期随着市场经济化的加快，乡村医生从农村集体经济中解体，公共支持体系与基本医疗制度的不同步，管理中缺乏有效的约束和监督，使乡村医生在管理制度上仍有很多漏洞和不科学性，主要有以下几个方面：

2.1 人力资源管理的不合理

根据公共管理学中对于人力资源管理的定义，我们知道人力资源概念来源于人力资本的概念，是由美国经济学家西奥多·W·舒尔茨、加里·S·贝克在 20世纪60年代提出的，系统的阐述了人力资本发展的理论以及对经济增长和社会进步的重大意义。在人力资源管理的目标中，人力资源的规划主要是为一个地区乃至一个国家未来人才需求量、供给量及二者关系的预测，对人才数量及人才特征进行预测，对未来人才构成、组成及分配进行预测。显然在卫生人力规划当中对于乡村医生在人力资源上的规划是比较失衡的，尤其在农村地区这种情况也更为严重，男女比例系数过大，人才分配不均，流失量逐年递增，同时又受到传统思想的束缚，使得农村基层卫生人力资源的管理还尚处于“一刀切”的旧模式当中，以经验论为主。这种简单落后的管理方法使得乡村医生队伍的人力规范性与实际需求数量缺少相应的内外部环境的分析，无法提供供给与需求的有效调研数据，因此也就更谈不上对该队伍稳定发展的有效预测[5]。

由于人力资源配置的不到位，又缺乏系统的管理制度，使得农村卫生管理人员在实际管理当中遇到很多瓶颈，其中最为凸显的就是村卫生一体化管理与城乡统筹的不同步，直接滞后了乡村医生的管理。“官本位”思想的根深蒂固，只“管”不“理”的现象在管理工作中越来越难以控制，诱发了多头管理或无人管理，多村一室或一村多室的现象。这种无效、病态的管理使得“一体化管理”仅仅停留在政策中，人力资源管理无法按照预期的期望值进行，从而使乡村医生的管理进入混乱，人力资源管理处于停滞不前的状态。

2.2 教育培训制度不完善

目前对于乡村医生的教育培训大部分是由各地各县级卫生行政主管部门进行统一安排，主要任务则是通过组织乡村医生集体学习或短期培训的方式提高村医的行医水平并帮助村医顺利通过执业资格的考试[6]。但是由于在培训当中急功近利的思想较为普遍，村医的实际需求及课程设置的预测目标产生强烈的反差，致使乡村医生的教育培训管理尚存在很多问题，其主要体现在：

2.2.1 内容单一，课程体系设置不科学

近几年来乡村医生教育培训内容主要偏重于一般基础理论的学习，教学内容单一，没有新增知识点，缺乏专业针对性的同时忽视人文素质、沟通能力及法律意识的培养。在课程设置中没有迎合乡村医生的实际需求，临床医学、临床经验的学习内容比较匮乏，不重视中医方面的培养，使得乡村医生无法“学以致用”，难以调动工作积极性，对于培训产生抵触情绪。

2.2.2 培训方式过程化、形式化

首先，由于村医执业资格考试的实行，使村医在层次上有了明显提高，对于培训内容也就有了更高的要求，县级培训课程已经无法满足村医对自身医疗技术提高的要求，很多村医希望到市级或者医科类的学校进行系统的临床方面的学习，但是这样的愿望在实际工作中因为缺少平台而变得不太可能实现。其次，一些县级培训方式是集中村医统一学习一到两个月，这样一来就引发了村医学习工作与培训的矛盾，村医停业则没有任何的收入来源，无法保障正常生活，在培训期间有没有任何补贴，因此村医对这种方式的教育培训产生排斥心理，难免使培训流于表面化、过程化。

2.2.3 过程管理、过程监督有空白

在教育培训的过程中，因为缺少相关部门的绝对重视、培训过程中的有效引导、全面质量控制管理思路的缺失，导致了过程管理的空白。在培训效果的评价方面没有建立起有效地评估机制，缺乏质量控制和培训后的合理考核，对于培训中出现的各种问题不管不顾，导致教育培训在管理制度方面完全没有任何的约束和有效监管。

2.3 收入分配制度不合理

通过大量的文献收集以及对于我国乡村医生收入制度资料的整理，目前而言，乡村医生在收入与福利保障方面存在严重的不合理现象。大多数地区虽然自医改后对于村医的收入保障给以了必要重视，但是却停留在“只考察，不解决；出台的政策与实施过程不同步；没有建立完善的收入分配考核制度”等，导致乡村医生的流失数量逐年呈递增趋势。其不合理性主要体现在这样几个方面：

2.3.1 收入管理制度上存有死角

一体化管理的大背景下，由于对村医身份界定的模糊，收入分配制度没有明确清晰的规定，使得一体化管理前后村医在收入方面没有显著提高，反而呈下降趋势。在乡镇卫生院与村医的利益博弈中，因管理制度上的不健全，保障制度的缺失，村医在管理上的责任与义务不明确，无疑使乡村医生缺乏安全感，占据劣势地位。从乡村医生管理机制方面考虑，村医的行政管理应隶属于村级组织，然而因管理的不到位，在实际工作中出现“村组织不管不理，乡镇政府无法管理的现状”，循环往复形成管理死角。同时不重视队伍的组织建设，缺乏培养新人的理念，使得乡村医生队伍的发展进入瓶颈期。

2.3.2 收入水平低

乡村医生收入水平普遍低于同档次的乡镇卫生人员，收入空间弹性幅度小。由于一体化管理的不健全，对于村医这支特殊的卫生队伍，政府给予的经济支持不到位，引发了村医与乡镇卫生员、城市执业医师收入上的较大悬殊。很多村医由于在本岗位中的薪酬无法满足日常生活的需求，心理落差过大，纷纷弃医从工，弃医从农，严重阻碍了乡村医生队伍的发展。与此同时收入分配中还缺乏激励制度，激励管理，津贴补贴不能及时送至村医手中，因此多数村医仍旧采取“重医轻防”的手段获取更多的生活费用。

2.3.3 收入构成缺乏灵活性

在查阅相关文献时了解到目前我国公认的乡村医生收入结构中主要有医疗服务费、药品零差率补助、公共卫生服务补助、政府其他补助、农副产业收入五个部分组成。按照地区、环境、经济收入水平的不同，各地在结构的选择上应该因地制宜，然而实际情况则是各地普遍存在跟风造势的局面，模仿经济发达区在农村公共卫生管理服务方面的做法，忽视自身的实际情况。全盘拿来主义不但没有改善收入分配不合理的现状，反而使问题越来越复杂。尤其在较为偏远的西北地区，在结构的搭配上更应考虑特殊的地理环境和文化背景，坚持效用原则、激励原则，加大政府对于特殊地区的补贴投入。

3 完善乡村医生的相关管理政策

3.1 人力资源管理与一体化管理的同步

乡村医生队伍未来发展的顺利与否取决于人力资源配置是否到位，是否满足当地人员的需求，是否和目前流行的村医一体化管理同步对接。在人力资源管理中，要做到准确无误，精确合理的配置，就要了解人力资源管理的过程及其内容。那么如何进行乡村医生的人力资源规划，是农村人力资源管理的重中之重。首先要有对于该地区村医发展的科学预测，其次要分析内外部变化环境中的人力资源的供需状况，最后要根据实际人员需求制定必要的措施和政策。具体来说主要有以下步骤：

3.1.1 制定发展目标和规划

我们知道人力资源的规划是为了更好的完成组织目标，在面临农村人力分配不均，男女村医比例失衡，人才流失量大等一系列问题下，对于乡村医生的管理首先就是要确认其基础地位，了解该卫生队伍的发展前景、市场需求，其次要分析村医工作的特殊环境，使得人力资源在制定上既符合组织目标又与一体化管理的思维不谋而合。

3.1.2 分析人员分配状况，制定行动计划

目前村医一体化管理的原则主要是指，将两级卫生机构的人力、财力、物力等卫生资源进行统一分配，根据新时期农村卫生发展的需要，合理规划资源，改善村卫生室的管理机制。在不同地区、不同环境下如何更好地实现两级村卫生资源的科学整合，这极大地挑战着农村人力资源管理的合理性。因此我们要了解乡村医生队伍在一体化管理前后时期，人力资源的结构以及人力分配的状况，并且要有预测供需情况的数据，制定人力资源供求平衡的计划，为一体化管理的有效实施奠定基础。

3.1.3 注重激励机制，加强管理控制与监督

我们在管理中应逐渐建立“管”与“理”的两条路线，加强激励方面人性化的柔性管理，以法律制度的形式保证村卫生室的行政归属和主管部门。同时结合公共管理学中“平衡计分卡”法和一体化管理中的聘用制度来强化村医的绩效管理，对于管理的监督与控制要建立专门的监察部门，对于违反医疗法规的行为给以严肃批评和严肃处理，为乡村医生管理的进一步推进给予保障。

3.2 建立科学合理的教育培训管理制度

乡村医生的教育培训过程是相对复杂的过程，且影响着乡村医生队伍的有效发展。从目前教育培训的特点来看，村医的培训主要由县级卫生机构统一组织，开展的培训内容主要从原来的“获取证书”到以“知识的更新”为主，倾向于临床医学，对于村医所需的如临床经验、病理变化、如何用药等方面还存在空白。同时从村医队伍的现状来看，还存在欠缺交流沟通能力、法律法规意识淡薄、专业素质不高等情况。为此，如何改变教育培训的环境，提高村卫生室公共服务水平，保障农村居民的身体健康变得尤为重要，在这将提出相关的建议与对策来确保乡村医生教育培训机制的有效实施。

3.2.1 遵从目标原则，开展有差异性的授课方式

随着市场化的推进，乡村医生对于定期教育培训的内容有了更高的要求，不单单是临床知识的普及，更需要适宜农村看病的中医学知识的学习以及较为复杂的操作技能的学习。那么我们在开展培训前首先应该有一个培训的准备阶段，即事先做好需求分析，做好培训前准备，避免开课的盲目性。其次要预先设立每次开课的明确目标，最好培训的目标导向作用，使村医在培训中有一定的压力。同时还应注意在目标的选择中要遵循适当原则，不能设置太高或太低，以影响村医的积极性，使培训不能达到预期效果。最后由于乡村医生的水平不同，经历经验不同，知识结构不同，因此应根据不同的实际情况，在培训的设置中考虑个性化的课程设置，能够使培训更具有针对性的同时又解决了村医学以致用的问题，能够从根本上解决长期以来乡村医生教育培训内容单一的症结。

3.2.2 注入激励原则，避免形式化

应该在培训中加强激励效应，用以提高乡村医生对于教育培训的期望。培训中满足村医的需求，尽量的采用多种培训方法使课程具有灵活性、多变性，比如可以采取案例分析法、角色互换法、模拟工作法等。在培训中当地政府和县卫生院应给以村医适当的经济支持，减少因培训而无生活费的尴尬局面，减轻村医的后顾之忧。

3.2.3 注重效用原则，做好评估与监督工作

为了减少卫生成本资源的浪费，提高培训质量，应特别重视培训的效用原则，在完成预期目标的前提下结合效率与效果两个因素，对培训做好有效地评估管理。对于评估不合格者要有一定的惩罚手段，对于评估合格者给以一定的肯定与激励。同时政府及相关行政部门还要在培训过程中做好全面质量管理，加强培训的监督与检查，保证教育培训质量，确保培训工作的良好运行[7]。

3.3 优化乡村医生收入体系的建设

在乡村医生管理发展进程中，其中最为重要的就是收入体制的管理，一个高效科学的薪酬管理体制的建设对于乡村医生队伍未来发展具有重大现实意义。一方面可以缓解人才流失，调动村医的工作积极性；另一方面对于提高乡村医生卫生服务水平，促进农村卫生医疗的发展可以起到重要作用。因此，优化收入体系，提高收入水平，平衡收入差距是极其必要的，在实际工作中我们建议可以从以下几点着手：

3.3.1 明确村医的身份，规定行政隶属组织

我们首先要认可村医的职业身份，给以法律法规、管理制度的保护。其次在一体化管理的大背景下，要将乡村医生的行政隶属机构划归到乡镇卫生院，无论是从人事管理、财务管理、收入分配管理上都和乡镇卫生院采取一致性，实现乡（镇）村医收入的均等化。

3.3.2 平衡收入差距，激发村医工作的积极性

在设计乡村医生的报酬时，对内要根据不同层次、不同级别的村医实行分类分级管理，对于级别高、资历深、经验多的村医给以额外奖励，反之则适当降低奖励比例，以激励其工作积极性。对外则要平衡当地县卫生院卫生人员的收入与村医收入的差距，对于条件好的，表现优异的乡村医生可以采用同工同酬，派到上级卫生院进行培训学习，引进竞争机制，吸引优秀人才，为乡村医生的队伍注入新鲜血液。

3.3.3 合理调整收入结构，加强绩效管理

报酬结构是收入分配中要解决的另一个难题，结构的合理配置直接影响村医的收入水平，因此在设计结构的组成前，要先对村医工作中的主要功能有明确规定，在预防保健、医疗、健康宣传、计划生育等比重方面要根据实际情况来定各自所占的权重，以便客观的制定收入分配[8]。同时还要加强绩效管理，以乡村医生的服务水平、服务质量、患者满意度为重要指标，定期进行考核，规范村医的行医行为，规范管理制度，使乡村医生在收入满意度上有显著提高。

[1] 周 令,任 再.乡村医生管理相关法律与政策研究[J].管理实践,2009,10(11):196-197.

[2] 钟 姮.上海市乡村医生及其服务模式改革研究[D].上海:复旦法学研究生院,2009.

[3] 辛程远,王柳行.我国乡村医生管理的历史发展[J].吉林医药学院学报,2012,33(6):409-411.

[4] 孙冬悦,王晓燕,王 辰,等.赤脚医生时期的管理制度对当前农村卫生人才管理的启示[J].中国全科医学,2011,14(7): 723-725.

[5] 白辉鹏.城乡统筹背景下乡村医生教育培训长效机制研究[D].重庆:重庆医科大学,2012.

[6] 白辉鹏,李 情.城乡统筹背景下重庆市乡村医生管理制度研究[J].卫生管理,2011,40(19):1962-1963.

[7] 刘聚源.2010年中国乡村医生现状调查[D].北京:北京协和医学院研究生院,2011.

[8] 李 珑,王晓燕,王 辰,等.改善乡村医生收入不满意现状的有效措施探索[J].中国初级卫生保健,2012,26(11):1-3.

（本文编辑：何庆节）

Based on the analysis of current situation related to Chinese rural doctors management

WANG Guan-nan
(Ningxia Medical University, Yinchuan Ningxia 750004,China)

The article reviews the process of rural doctors management development and teases the problem and shortcomings which is based on literature reviewing and arranging. It puts forward related suggestions so as to lay the foundation of perfecting management policy and developing rural health service.

rural doctors, management policy, training system

R192

A

1003-2800（2014）11-0690-04

2014-05-12

宁夏医科大学特殊人才项目——医改背景下宁夏乡村医生稳定与发展问题研究（XT201312）

王冠男（1989-），女，满族，北京人，研究生，主要从事行政管理方面的学习研究。

窦红莉（1968-），女，陕西延安人，博士，教授，主要从事毛泽东思想及邓小平理论研究。