颅内宽颈动脉瘤血管内栓塞技术发展现状

胡北泉 综述 魏 风 审校

(广西医科大学附属南宁市第一人民医院神经外科，南宁市 530021)

颅内宽颈动脉瘤是指动脉瘤瘤颈直径大于4 mm或动脉瘤瘤颈：瘤体>1 ∶2 的动脉瘤。颅内动脉瘤破裂后导致的蛛网膜下腔出血，其死亡率、致残率高，所以治疗方法要求较高。目前颅内动脉瘤治疗有手术夹闭和血管内治疗两种方式。自从1990年3月Guglielmi发明电解脱弹簧圈(GDC)并使用于颅内动脉瘤血管内介入栓塞治疗以来，介入技术得到快速发展，栓塞材料也明显改进，血管内弹簧圈栓塞可以降低早期再出血率、病残率和病死率，已成为颅内宽颈动脉瘤的首选治疗方法，其有效性也已得到公认[1～3]。现就常用栓塞技术发展现状综述如下。

1 三维弹簧圈栓塞技术

1982年2月Guglielmi在世界性脑血管外科会议上公布了三维电解脱弹簧圈的体内外实验结果，并得出结论：三维电解脱弹簧圈作为颅内宽颈动脉瘤的“第一枚”填塞弹簧圈很重要[4]。操作要点是：患者在全身麻醉或者神经镇痛麻醉下行血管内介入栓塞治疗。经股动脉Seldinger法穿刺置入6F动脉导管鞘，把导引导管输送平第2颈椎水平，然后把微导管头端缓慢送至动脉瘤腔内1/3～1/2处，根据动脉瘤大小选择合适的三维网篮型弹簧圈，使弹簧圈沿动脉瘤壁盘旋缠绕成网篮状后解脱，逐步送入二维或三维弹簧圈直至致密填塞动脉瘤腔。三维电解脱弹簧圈具有二级螺旋结构，当作为第一个栓入颅内宽颈动脉瘤的弹簧圈时，能很好地紧贴动脉瘤瘤壁并盘旋，生成稳定的网篮状结构，故减少弹簧圈突入载瘤动脉内的机会，提高致密填塞率以及减少动脉瘤复发等问题。三维弹簧圈栓塞技术操作简单，但栓塞后期弹簧圈有可能仍向外凸。一般情况下，动脉瘤的瘤颈：瘤体比在0.5～0.8的宽颈动脉瘤采用三维弹簧圈栓塞技术可以成功致密栓塞[5，6]。

2 双微导管栓塞技术

双微导管栓塞技术由Baxter等[7]在1998年首先提出，其核心理论是利用双微导管操纵双弹簧圈构建稳定的弹簧圈框架。操作要点是指在血管内放置同样两根微导管，第1根微导管在第1个电解脱弹簧圈送入后暂不解脱，然后经另外一根微导管送入第2个电解脱弹簧圈，两个电解脱弹簧圈在动脉瘤内缓慢编织盘旋后解脱第1个电解脱弹簧圈，之后交替逐步填入GDC到填塞动脉瘤致密并解脱。相互缠绕的GDC在宽颈动脉瘤瘤腔内的稳定性高，很少脱出进入载瘤动脉。

虽然双微导管栓塞技术应用不太广泛，但具有以下优点：①病人手术前后不需要服用抗凝药物，如波立维、阿司匹林等，减少血管内治疗手术中或术后动脉瘤再次破裂的几率[8，9]。而双导管栓塞技术可以让微导管通过较弯曲颅内血管进行有效的栓塞治疗，并降低并发症的发生率[10]。②双导管栓塞技术比较简单，两根微导管可在一根6F的导引导管内使用，避免再穿刺对侧的股动脉置导引导管。双微导管技术栓塞部分颅内宽颈且不规整动脉瘤，既能使弹簧圈在动脉瘤体内保持相对稳定，又能很好地保持动脉瘤体内各部位的压力均衡，且临床操作相对简便，操作可重复性较强，是一种较好的治疗手段[11]。③减少了术后病人长期服用抗凝药的痛苦。因为在载瘤动脉内需要操作两根微导管，导致缺血性事件也相应增加，故持续盐水冲洗导管及肝素化很有必要。郭再玉等[12]使用双导管栓塞技术治疗 12 例颅内宽颈动脉瘤取得了较好的疗效。Cho等[13]使用双微导管技术治疗14例大脑中动脉M1段动脉瘤取得良好效果。

3 球囊再塑形技术

球囊再塑形技术又叫载瘤动脉重塑技术，使用球囊辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤的技术，为法国学者Moret 最早设计使用并命名。是指在球囊的帮助下减小动脉瘤与载瘤动脉的接触面积，故而改善动脉瘤颈体比，通过球囊封堵瘤颈，使电解脱弹簧圈在栓塞过程中稳定盘旋编织，有效避免电解脱弹簧圈突入到载瘤动脉内。当动脉瘤瘤颈宽度在6～8 mm，瘤颈/瘤体值在0.8～1.0时，采用“三维弹簧圈筐篮栓塞”技术风险较大，可考虑此技术。其操作要点：右股动脉置入6F动脉鞘，导引导管及微导管分别连接1个Y阀。电视路径图下将球囊送至载瘤动脉内，跨动脉瘤颈口，然后把输送微导管进入动脉瘤瘤腔。充盈有对比剂的球囊，覆盖瘤颈，后使用弹簧圈逐步致密填塞动脉瘤。

球囊再塑形技术有以下优点：①经过充盈后的球囊可稳定微导管；②避免电解脱弹簧圈经瘤颈脱出进入载瘤动脉内；③反复充盈球囊可让动脉瘤填塞更加的紧密，提高完全栓塞率，同时具有低的并发症及复发率；④术前术后无需长期口服抗血小板聚集药物[14]；⑤球囊比较柔软，在分叉部颅内宽颈动脉瘤瘤颈塑形较支架好；⑥临时间断使用球囊辅助载瘤动脉不会产生迟发狭窄。⑦伴有脑血管痉挛者必要时可用球囊治疗。一些中心球囊再塑形技术治疗颅内宽颈动脉瘤已成为常规[15，16]。尽管如此，但球囊再塑形技术尚有以下风险：①反复充盈球囊导致动脉瘤或载瘤动脉破裂；②临时性闭塞血管可增加血栓栓塞性并发症及载瘤动脉远端缺血梗死的风险[14]；③反复充盈球囊容易损伤颅内血管内皮导致迟发性血管狭窄；④过度填塞弹簧圈可导致动脉瘤破裂；⑤产生夹层动脉瘤或者假性动脉瘤；⑥过度充盈可产生凝血块、血管痉挛梗死；⑦若不充分充盈球囊时，弹簧圈仍有脱出的可能；⑧弹簧圈在球囊减压后可能逃逸。缺点是需阻断血流，可能导致缺血性并发症。Chalouhi等[14]使用球囊辅助技术栓塞76个颅内复杂及宽颈动脉瘤取得较高的栓塞率、低的并发症以及复发率。Pierot等[17]使用球囊辅助技术栓塞158个颅内动脉瘤，取得94.9%的栓塞率。

4 支架辅助弹簧圈技术

2002年，美国FDA首次批准Boston Scientifi Corp推出的治疗颅内宽颈动脉瘤的支架系统(NeuroformTMMicrodelivery stent system)在美国和欧洲临床应用。随着颅内各种专用支架的出现，支架辅助弹簧圈治疗颅内宽颈动脉瘤的疗效不断得到临床验证[1，18，19]。操作要点：从股动脉置入6F动脉鞘，导引导管送至椎动脉或颈内动脉第2椎体水平。顺序式栓塞：先放置支架跨动脉瘤瘤口，经支架网眼“穿越式”置入弹簧圈到动脉瘤内栓塞；平行式栓塞：先放置微导管管头到瘤腔内，然后释放支架挤压固定微导管，再从微导管送入弹簧圈栓塞。

支架结合GDC的应用适应证是：①绝对宽颈颅内动脉瘤和(或)相对宽颈者；②外科手术残留或失败者；③开颅夹闭术实施困难者；④无清晰可辨的瘤颈者；⑤单纯弹簧圈栓塞时，弹簧圈末端脱落或脱出突入载瘤动脉而影响载瘤动脉通畅者，行补救措施；⑥确诊为颅内宽颈动脉瘤而拒绝开颅夹闭术治疗者。支架选择主要根据以下几个方面[20]：①支架回收能力；②载瘤动脉直径；③支架长度；④颅内动脉的弯曲度；⑤支架不透射线性。支架辅助弹簧圈的技术风险是：①支架使用后可诱导血管内皮增生，产生狭窄，若使用药物涂层过支架可降低此风险；②支架使用后可产生缺血性事件，术前术中抗凝及术后抗血小板聚集可有效防治；③支架在硬化弯曲颅内血管时容易诱发血管痉挛；④支架影响动脉穿通支， 尤其是影响基底动脉两侧的穿通支， 有导致脑梗死可能。

而血管内支架结合弹簧圈栓塞动脉瘤优点是：①支架作为一种“栅栏”，支架的网孔相对缩小瘤颈，使宽颈动脉瘤变为窄颈，提高致密栓塞率，减少复发；②支架应用时可隔开动脉瘤，分割动脉瘤瘤颈，帮助更加致密填塞；③支架应用后可减少血液对动脉瘤瘤壁的冲击，从而降低动脉瘤破裂几率，支架和弹簧圈均可扰乱动脉瘤内涡流，使瘤内血流量明显减少，流速减慢，促进瘤内血栓形成；④支架具有一定的支撑力，置入后能减轻载瘤动脉痉挛，降低缺血性卒中的发生率；⑤重建和治疗载瘤动脉，尤其体现在梭形动脉瘤和血泡状动脉瘤。⑥稳定微导管，体现在血管弯曲度复杂的动脉瘤[21]。缺点为：颅内置入支架后可诱导血管内皮增殖，产生狭窄，通过迂曲硬化脑血管时导致血管痉挛、血栓性栓塞等，需进行抗血小板治疗。Chalouhi等[1]使用Neuroform或Enterprise支架治疗508例病人取得良好效果，并发症发生率仅为6.8%，术后442例病人随访跟踪造影提示再通率为12%，需重新治疗率为6.4%。Hwang等[22]用Enterprise支架治疗116例未破裂宽颈动脉瘤病人成功率为94%。而并发症为栓塞事件发生病例为6例，神经缺损症状发生为4例，出现短暂栓塞症状为2例。

5 血流重建技术

血流重建技术最先由日本著名脑血管病专家Fujimura等[23]于2006年提出，是指在支架植入后改变血液流入脑动脉瘤内方式，产生迟发性血栓后栓塞治疗动脉瘤。覆膜支架及血流重建治疗重点均在动脉瘤的载瘤动脉，前者依靠覆膜使脑血管的即刻解剖，但可造成脑血管分支动脉闭塞，而血流重建技术不易导致脑血管分支动脉闭塞，故血管重建装置产生。血管重建装置又称密网微孔支架或血流导向装置。操作要点主要是在跨过动脉瘤瘤颈置入密网微孔支架或血流导向装置，血栓形成使动脉瘤栓塞。他主要应用于未破裂的巨型宽颈动脉瘤，这种类型动脉瘤使用其他常规治疗方法具有高风险性[24]。

目前国外使用的血管重建装置包括Silk支架(BALT公司)和Pipeline支架(EV3公司)。Lylyk等[25]应用Pipeline支架治疗63枚颅内动脉瘤，其即刻栓塞率为8%，18个月后经过脑血管影像学发现其完全栓塞率达95%。上海市第二军医大学附属长海医院已成功研制Tubridge血流导向装置，在动物实验研究中治疗兔囊状宽颈动脉瘤，证实该血流导向装置栓塞动脉瘤且可保持脑血管分支通畅[26]。在完成动物实验的前提下，经国家相关部门批准，开展了血流导向装置上市前临床研究。然而国外已有 Pipeline和Silk两种血流导向装置尚未正式进入国内，因此关于三者之间的比较尚缺乏第一手资料。但新型的血管重建装置目前还处于临床研究阶段，其最终的疗效还需要更多的临床实验结果来证实。

神经介入治疗学是一门较新的学科。目前，随着介入器械的持续改进和介入治疗技术的不断进步，这门学科正在以前所未有的速度发展，与传统的药物治疗和外科治疗相比较，神经介入治疗学具有很多优势，逐渐成为颅内动脉瘤首选的治疗方法。

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