老年妇女宫腔积脓并发子宫穿孔9例临床分析

曾小燕

(湖北省宜昌市兴山县人民医院妇产科，宜昌市 443700)

宫腔积脓是指脓液积聚在子宫腔内，是妇科感染性疾病，好发于老年绝经后妇女，平均发病年龄约74岁，临床少见，其发病率0.02%～1.5%[1]。由宫腔积脓导致子宫穿孔更少见。本文回顾性分析我院收治的9例宫腔积脓致子宫穿孔患者，以探讨其临床特点、治疗方法及预后。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年1月至2013年11月我院收治的宫腔积脓患者92例，其中并发子宫穿孔患者9例，占9.7%。9例患者年龄65～83岁，平均年龄72岁。绝经年限14～35年，平均23.2年。4例因急腹症收入外科，考虑消化道穿孔并发弥漫性腹膜炎3例、化脓性阑尾炎穿孔并发腹膜炎弥漫性1例；1例急诊科就诊后妇科会诊收入妇科，诊断为宫腔积脓并发子宫穿孔、弥漫性腹膜炎并休克；4例收入妇科，诊断为盆腔脓肿。2例有糖尿病病史，2例有放置宫内节育器未取出史。

1.2 临床表现 均有下腹疼痛伴畏寒、发热，疼痛加重渐波及全腹不能忍受而就诊。5例出现恶心、呕吐、心慌、乏力、气促，4例有尿频、尿急、尿痛。初为下腹隐痛或为坠胀痛，时间3～30 d，疼痛加重时间6 h～3 d，伴肛门坠胀。查体：体温36.8℃～39.1℃，高于38.0℃者5例；9例均有全腹压痛、反跳痛和腹肌紧张，2例明显右下腹压痛，1例肠鸣音减弱。7例患者有“胃病”史，5例有阴道炎病史并进行治疗。

1.3 辅助检查 白细胞计数(14.5～37.3)×109g/L，中性分类0.85～0.91；4例彩超提示：子宫增大，宫腔分离，盆腔包块，盆腹腔积液；9例术前腹透见隔下游离气体；2例妇科检查时探针探查宫腔无底，提示子宫穿孔。

1.4 治疗方法 于入院当天行剖腹探查术，术中探查见腹腔内有大量黄白色脓性分泌物，子宫均有不同程度增大、变黑、质软、壁薄，穿孔位于子宫底或前、后壁，穿孔处有黄白色脓性分泌物，故确诊为子宫穿孔。穿孔直径1～2.5 cm，穿孔最多者2处。均行全子宫切除+双附件切除，避免再次手术。

2 结 果

所有病人均痊愈出院，平均住院时间15.8 d(8～34 d)。其中2例因腹壁切口感染行二期缝合，治愈出院。病理检查均为子宫化脓性炎症并子宫壁坏死、穿孔。术后腹腔脓液培养阳性，大肠埃希菌4例，厌氧菌3例，化脓性链球菌型1例，未培养出1例。

3 讨 论

3.1 病因分析 随着生活水平提高及老年医学的发展，人均寿命日趋延长，但是许多老年性疾病的发生也在日益增多，由于其临床表现特异性较差，致使老年性疾病的诊断非常困难[2]。绝经后妇女由于卵巢功能衰退，雌激素的缺乏，尿道、阴道黏膜发生萎缩，阴道黏膜上皮细胞糖原含量减少，阴道内腔酸度下降，pH值升高，呈碱性，嗜酸性的乳杆菌不再为优势菌，局部抵抗力降低，其他致病菌过度繁殖或容易入侵引起炎症[3]。如感染严重，向上蔓延，老年妇女的宫颈无黏液栓形成，子宫内膜无周期性剥脱，可发生子宫积脓。萎缩的宫颈出

现狭窄或粘连，宫腔的分泌物排出受阻，宫腔内压力不断升高，导致宫腔组织坏死、子宫变薄，最后导致子宫穿孔，脓液进入腹腔，可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，可危及生命。内生殖器的感染以需氧菌及厌氧菌混合感染多见，其中脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌在代谢过程中能产生少量气体，当合并产气荚膜杆菌感染时，可在局部产生大量气体，造成严重的组织肿胀和坏死，使得脓液有恶臭并伴有气泡[4]，故子宫穿孔后出现膈下游离气体。对于放置宫内节育器20年或未取出的患者，存在盆腔感染的高危因素，而且患者有较长时间的阴道流血，增加了阴道菌群异常和感染的几率[5]。术中腹腔分泌物培养未能找到病原体。但用一般方法培养未能培养出病原体，并不等于病原体不存在。

3.2 误诊原因分析 患者均以急性腹痛伴发热就诊，查体全腹均有压痛、反跳痛、肌紧张，辅助检查有部分白细胞计数正常、中性分类升高，但由于老年机体反应差，临床表现缺乏特异性，患者也以为已绝经，不愿或者害怕看妇科，腹痛就去外科或者急诊科就诊，医生对本病经验不足，病史询问不全面，体格检查不详细，再加上临床表现不典型，此类病例少见，故警惕性不高造成误诊。消化道穿孔常有胃溃疡史，进食后常有急性腹痛，起始多为上腹部；宫腔脓肿致子宫穿孔，早期有白带增多伴下腹隐痛史；专科检查时，探针探查宫腔无底。

3.3 诊断 根据患者的病史、临床表现及辅助检查可作出诊断，包括：①老年妇女，有阴道炎、糖尿病、放置宫内节育器未取出史；②就诊时下腹疼痛，疼痛加重渐波及全腹，伴寒战、发热、恶心呕吐、肛门坠胀感，有腹膜刺激征，白细胞计数及中性分类均升高；③外阴、阴道潮红，阴道内有黄色或黄绿色分泌物，有臭味，下腹压痛、反跳痛明显，因腹肌紧张，子宫及附件触及不满意；④彩超提示：子宫增大，宫腔分离，宫腔内有液性暗区，盆腔有不规则包块及盆、腹腔积液；⑤腹腔或后穹窿穿刺抽出黄白色黏稠或淡红色混浊液体，有臭味；⑥术前腹透见膈下游离气体；⑦子宫探针通过宫颈管后有脓液流出或无底感；⑧剖腹检查，既是确诊手段，又是治疗手段。

3.4 预防保健 老年妇女大多数无配偶、不善于与家人沟通，高龄妇女保健是一盲区，加之山区边缘地区交通不便。故应做好老年妇女卫生宣教，重视老年妇女的保健，加大到山区边缘地区义诊力度。对绝经多年伴阴道分泌物增多、有异味、伴腹痛的老年妇女，行妇科检查、B超检查。B超提示子宫增大、宫腔内有液性暗区；行子宫探针探查宫腔，对确诊宫腔积脓者及时扩张宫颈引流，可避免子宫穿孔，术后行有效抗生素治疗。做好易引起炎症的高危因素的处理，绝经后及早取出宫内节育器；积极治疗糖尿病等疾病，应定期做妇科检查；脓肿破裂、年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，可行全子宫及双附件切除术；对极度衰弱危重者手术范围需按具体情况而定[3]。

总之，关爱老年妇女，做好老年妇女卫生宣教，定期预防保健，出现异常及时诊断、及时治疗，做好易引起炎症的高危因素的处理，可避免发生子宫脓肿导致子宫穿孔的严重后果[6]。为了减少误诊，对于急腹症老年妇女应常规行科间会诊。

[1] 马俊如,邓晓杨,赵锦绣,等.老年绝经后妇女宫腔积脓2例[J].中国妇产科临床杂志,2009,10(2):149.

[2] 朱彩萍.老年妇女宫腔积脓10例临床分析[J].临床研究,2012,25(11):188-189.

[3] 谢 幸.妇产科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013:252.

[4] 雷 英.盆腔炎性疾病的病原学[J].实用妇产科杂志,2013,29(10):725.

[5] 张 岱.发现盆腔肿物伴月经改变3个月,腹痛2周[J].实用妇产科杂志,2013,29(10):737.

[6] 李真子.2例绝经后宫腔积脓伴自发性子宫穿孔临床分析[J].局部手术学杂志,2012,21⑷:452.