老年人脑血管意外偏瘫侧股骨颈骨折人工关节置换术后脱位的原因分析及防治对策

郭 沂

(广西玉林市骨科医院，玉林市 537000)

随着我国进入老年社会，脑血管意外后肢体偏瘫的病人临床上较为多见。而偏瘫侧下肢的肌力、肌张力、感觉及运动改变，身体平衡能力下降，动作不协调，患者易摔倒致伤。同时，因患者偏瘫后运动量减少及神经营养障碍可导致骨质疏松，跌伤后易发生骨折，而老年患者中髋部骨折尤为多见。故临床上脑血管意外后偏瘫侧股骨颈骨折的老年患者越来越多见。据Ramnemark等[1]报道，脑血管意外后有16.4%～38.5%的患者发生股骨颈骨折，骨折发生多数在偏瘫侧。由于该类患者常合并有较多内科疾病，给治疗带来了困难。一般来说，该类患者受伤前如果能生活自理，目前公认较为理想的治疗方法为行人工髋关节置换术。但因该类患者偏瘫侧髋关节稳定系统有一定程度破坏，行人工关节置换术后较易发生脱位，是人工关节置换术后仅次于假体无菌性松动的第二大并发症。一旦发生，可使患者心理产生较大的恐慌，故应尽量预防其发生，发生后尽快处理。现将我院术后发生脱位的该类患者的临床资料进行回顾分析，探讨引起术后脱位的易发因素，并提出防治该并发症的有效方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院自2005年1月至2012年12月收治脑血管意外后肢体偏瘫患者共129例，其中左侧者71例，右侧者58例，患者均同时伴有一种或多种内科疾病如高血压、糖尿病或冠心病等。行人工髋关节置换术102例，男性67例，女性35例，年龄49～77岁，均为在脑血管意外后2年半到6年跌倒致股骨颈骨折，伤后4天至7个月行手术治疗，手术前偏瘫侧肢体肌力均为Ⅱ～Ⅳ级，骨折前均能扶单拐或双拐行走。102例患者中89例为人工全髋关节置换，13例为人工股骨头置换术，该13例患者术前患侧肢体肌力为Ⅱ～Ⅲ级，其中有8例术后发生脱位，总的脱位率7.8%，脱位率较高，比普通全髋关节置换(THA)的髋关节脱位率3.23%明显增高。8例脱位的患者中有7例是后脱位，1例是前脱位。102例患者由不同的具有15年以上骨科手术操作经验的副主任医师以上职称的医师完成，有93例是前外侧或后外侧入路手术，只有9例是采用单纯外侧切口入路完成手术，在该9例手术患者中术后未有出现脱位者。8例脱位的患者中有4例是术后2周内未出院时在病床上改变患肢体位时发生脱位的，有3例是术后2周出院后至半年内在做穿袜子或深蹲体位时发生脱位，只有1例是在术后半年至1年内因明显外伤引起脱位。

1.2 方法 8例脱位患者中有6例采用麻醉下手法复位成功后，行外展皮肤牵引6周；1例因手法复位失败，需行手术切开复位加后侧结构加强修复术，术后行皮肤牵引6周；另1例因假体位置欠佳，反复脱位后行翻修术。

2 结 果

所有脱位患者复位术后获随访时间为1年半至5年，6例患者予以手法复位成功后皮肤牵引，未再发生脱位。1例脱位患者手法复位失败后行手术切开复位加后侧结构加固修复术，术后皮肤牵引，术后随访亦未再发生脱位。另1例患者手法复位成功，但在半年内患髋关节在屈曲活动时再发脱位2次，CT提示髋臼假体前倾角约5°，同时髋外展肌力约为Ⅱ～Ⅲ级，予手术更换防后脱内衬，同时手术松解髂腰肌、内收肌，术后亦予皮肤牵引，随访已近3年，亦未发生脱位。

3 讨 论

3.1 老年人脑血管意外偏瘫侧股骨颈骨折的治疗 脑血管意外后遗症患者大部分均为老年人，其机体生理功能下降，往往并存有多种内科疾病，再发生偏瘫侧股骨颈骨折，无疑是雪上加霜。如行保守治疗则患者需长期卧床，将使本已较差的身体状况进一步恶化，不但可出现危及生命的严重并发症，而且脑血管意外复发的可能也将增加。故该类患者发生股骨颈骨折后应在治疗内科疾病、改善全身状况的同时采取积极的措施治疗股骨颈骨折。黄宗贵等[2]统计，偏瘫与非偏瘫患者在住院时间、手术时间、手术出血量、输血量上并无显著差异。因此，积极治疗、早日恢复伤肢伤前功能已成为基本共识。对于骨折移位较小的GardenⅠ、Ⅱ型新鲜骨折，如患者一般情况较差，手术耐受性差，可考虑采用手术创伤较小的手术方式如闭合复位内固定术。但术后有较高的骨折不愈合率及股骨头坏死率，据国外报道可达20%～30%[3]。而人工关节置换术则可彻底解决骨折不愈合及股骨头坏死的问题。冯明利等[4]认为，如患者全身情况可，能耐受较大手术，对于陈旧性股骨颈骨折及脑血管意外后遗症患者偏瘫侧股骨颈GardenⅢ、Ⅳ型新鲜骨折，可考虑行人工关节置换术。如患肢肌力较差，Ⅳ级以下，选用人工股骨头置换较为适宜。而患肢肌力在Ⅳ级或以上时，行骨水泥型人工全髋关节置换治疗效果较好。

3.2 术后易发脱位的原因分析 患肢肌力正常的股骨颈骨折行THA术后脱位的发生率国内报道不一，国外报道是3.23%[5]，而我院脑血管意外偏瘫侧人工关节置换术后脱位率达7.8%。根据患者的临床资料可将偏瘫侧人工关节置换术后脱位的易发因素分为术前、术中及术后因素。其中包括：①术前因素：髋关节的稳定依靠静力稳定结构和动力稳定结构来维持。而动力稳定结构包括髋关节周围丰富的肌肉张力及抗张力强度。脑血管意外患者偏瘫侧肢体肌肉萎缩，髋部肌肉肌力差，髋关节周围软组织松弛，动力稳定结构遭到破坏。如果患者同时伴有髋关节的其他病变或畸形，如髋臼发育不良、髋臼周围大量骨赘生成，将导致术中定位困难，增加手术操作难度，术后出现脱位的可能性加大。本组8例脱位的患者中，髋部肌肉肌力均为Ⅱ～Ⅳ级，有2例尚伴有髋臼变浅，前倾角变小。②术中因素：术中的操作包括手术入路及假体的位置均可影响人工关节的稳定性。人工髋关节置换手术目前常采用前外侧、外侧、后外侧手术入路。一般来说，前外侧入路易引起前脱位，而后外侧入路则易引起后脱位。患者脑血管意外发生后，偏瘫侧肢体以股四头肌及外展肌群瘫痪或肌力下降为主，肌张力增高，常使患肢处于屈曲内收、髋关节易于后脱位的体位，而后外侧入路可损伤股圆韧带、坐股韧带和梨状肌、闭孔内肌、闭孔外肌、股方肌，使髋关节后侧结构的稳定性进一步受到削弱，加重了术后人工关节脱位的风险。而单纯外侧入路损伤的肌肉及韧带相对较少，脱位几率相对较小，但因手术暴露相对困难，故临床医师不太习惯采用。在102例该类行人工髋关节置换患者中有9例是采用外侧切口入路完成手术，该9例手术患者中术后未有出现脱位者。另外，假体的安放位置不正确无疑会导致术后人工髋关节容易脱位。Lewinnek等[6]通过研究发现，髋臼假体应保持(15°±10°)的前倾角和(40°±10°)的外展角。在这一范围内，脱位的发生率是1.5%，如超过这一范围，脱位率提高到6.1%。外展角过大，髋臼对股骨头的覆盖不够，容易脱位；外展角过小，髋关节外展时容易与股骨大转子相碰撞，亦容易发生脱位。而前倾角则是防止髋关节屈曲时发生后脱位的阻挡机制，过大容易发生前脱位，过小则易发生后脱位。在本组脱位患者中，仅有1例患者因髋臼前倾角安装过小(约5°)，采用后外侧切口入路，且存在内收肌痉挛，多次发生脱位，后予手术翻修。③术后因素：人工髋关节脱位多发生于术后早期，手术3个月以后无明显外伤致脱位者少见。术后早期可因患者及家属经验不足，改变体位时患肢过于内收内旋，护理时患髋关节过于屈曲内旋。下床活动后患肢盘腿或过于深蹲等活动，都可使尚未恢复稳定的髋关节易于脱位。

3.3 术后脱位的防治 根据该类患者术后易发脱位的危险因素，亦可从术前、术中及术后三个方面加以预防。手术前应注意改善患者的一般状况，合理进行患肢的肌肉锻炼，防止肌肉萎缩，保证患髋肌肉有足够的张力，防止术后脱位的发生。同时术前应做好充分的准备工作。术中首先要采用合适的手术入路。目前髋关节置换一般习惯使用后外侧切口入路，如采用后外侧入路，手术结束时应尽量缝合关节囊，将切断的外旋肌群用粗丝线予以缝合，以增加髋关节的后侧稳定性。同时将自大转子上切下的软组织重新予以缝合。有研究显示，后外侧入路软组织修补组术后脱位率0.9%，明显小于对照组的5.6%(P<0.05)[7]。术前明显存在臀中肌无力的患者术中应用防后脱位的内衬。同时应选用合适颈长的股骨头，以保持肢体等长。对于术前患髋屈曲内收畸形明显者，术中应予内收肌切断，同时需行前侧关节囊、髂腰肌松解，以纠正屈曲内收畸形。针对术后脱位的易发因素，采用后侧入路时可适当增加髋臼的前倾角，采用前侧入路时可适当减小髋臼的前倾角。对于髋部肌肉肌力明显减弱的患者，建议尽量采用对肌肉韧带损伤相对较少的单纯外侧入路。术后应置患肢于外展中立位，如术中即发现人工髋关节稳定性欠佳的患者，可考虑予皮肤牵引制动4～6周，使患者机体有足够的时间修复髋关节周围的软组织。在护理时也应特别注意[8]，健侧翻身时两膝之间夹一软枕，患肢避免内收及旋转，患髋关节屈曲不能超过90°。同时应加强宣教，明确告知患者及家属容易引起关节脱位的体位及动作，应予以避免。如不能深蹲或坐矮凳子，不能翘“二郎腿”，不能侧身弯腰或过度向前弯腰。在日常生活中，穿裤应先穿患侧再穿健侧，穿袜要伸髋屈膝。总之，患髋不能过度屈曲及内收内旋。一旦人工关节发生脱位，应予以尽快复位，以避免因脱位时间过长导致复位困难，甚至损伤坐骨神经。肖增明等[9]认为，无论哪一种原因所导致的脱位，都有经闭合复位而成功治愈的可能。因此，对于每一个脱位都应先使用闭合复位治疗。复位成功后予以外展皮肤牵引6周，都能取得良好的效果。而对于闭合复位失败，或复位成功髋关节明显不稳定、反复脱位的患者，则应考虑手术治疗。术前应充分确定脱位发生的原因及类型，对于软组织松弛的患者，可通过调整颈长来调整关节张力，或紧缩缝合关节囊，修复或加强后侧结构。而对于假体位置严重不良的患者则应翻修假体。术后均应穿中立位防旋鞋或皮肤牵引制动。

[1] Ramnemark A,Nilsson M,Borssen B,et al.Stroke,a major and increasing risk factor for femoral neck fracture[J].Stroke,2000,31(7):1572-1577.

[2] 黄宗贵,戴 海,劳晨登,等.闭合复位经皮内固定治疗偏瘫合并股骨颈骨折[J].微创医学,2007,2(6):580-581.

[3] Springer ER,Lachiewicz PF,Glibert JA.Internal fixation of femoral neck fractures.A comparative biomechanical study Knowles pins and 6.5mm cancellous screws[J].Clin Orthop,1991,(267):85-92.

[4] 冯明利,沈惠良,雍宜民,等.人工关节置换治疗老年脑血管意外偏瘫侧股骨颈骨折[J].中华骨科杂志,2004,24(4):199-202.

[5] Masonis JL,Bourne RB.Surgical approach,abductor function and total hip arthroplasty dislocation[J].Clin Orthop,2002,405(1):46-53.

[6] Lewinnek GE,Lewis JL,Tarr R,et al.Dislocation after total hip replacement arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,1978,60(2):217-220.

[7] 李永奖,张力成,杨国敬,等.后方关节囊修补预防全髋关节置换术后早期脱位[J].中国矫形外科杂志,2006,14(12):891-894.

[8] 施进兴,林其仁,傅小杯,等.人工髋关节置换后脱位15例[J],2008,12(4):703-706.

[9] 肖增明,万志年.全髋关节置换术后失稳的原因及对策[J].广西医学,2001,23(3):466-468.