全麻低温等离子射频消融切除腺样体手术配合

金素琴

全麻低温等离子射频消融切除腺样体手术配合

金素琴

低温等离子；射频消融；腺样体；手术，护理

儿童腺样体及扁桃体肥大轻者可引起鼻窦炎、中耳炎等，严重可引起睡眠时上气道阻塞，致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，影响患儿身体、智力发育。常需要切除腺样体及扁桃体。和传统手术方法相比，在鼻窦内窥镜引导下行等离子射频消融切除儿童肥大的扁桃体及腺样体，具有直观、术野清晰、切除彻底、创伤小、出血少、疼痛轻、手术时间短等优点[1]，受到医师及患者的肯定，特别是儿童患者及其家属的欢迎。我院自2011-07至2012-12利用低温等离子消融手术系统切除腺样体和(或)扁桃体63例，取得满意的效果。

1 临床资料

63例年龄4～18岁，平均6.8岁，合并扁桃体切除者48例。术前睡眠呼吸监测:呼吸紊乱指数为5～56，鼻咽部数字摄影侧位片或鼻窦内窥镜检查提示腺样体阻塞鼻咽部程度均超过70%。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 仪器及器械 70°STORZ高清鼻窦内窥镜成像系统一套，包括显示屏、摄像仪、冷光源，Coblator Ⅱ射频等离子手术系统，“70”系列等离子刀头，常规手术器械包、输血器、吸引器各一套，内窥镜套2只。术前检测各仪器性能良好。

2.1.2 麻醉配合 认真核对患者信息，在术前准备室内由儿童父母陪同下建立静脉通道后再将患儿转至手术间，并根据医嘱使用术前药物。配合麻醉师完成经口气管插管静脉复合麻醉后，摆放平卧位，头下垫硅胶圆形头圈，并降低头板，使头部后仰。

2.2 术中配合 正确连接各仪器设备，并检查是否工作正常，输血器连接500 ml无菌生理盐水，调节好滴速，输血器管路卡入流量控制器卡槽，将流量控制器的开关置于“AUTO”档位。应用DAVIS开口器暴露口腔，以8号橡胶导尿管分别自双侧鼻腔导入，自口腔引出，并打结，结下垫纱布，上提软腭。术者位于患儿右侧，在电视鼻内镜系统下经口腔仔细检查鼻咽部腺样体增生形态、范围、大小及其与咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、鼻中隔后缘、下鼻甲后部等解剖标志的毗邻关系。选EIC6870-01一次性等离子刀头，前端略加弯曲，消融功率设为7档，止血功率为3档，进行切割消融组织，并可同时凝固止血，以保证术区无血化。术毕松开导尿管观察无腺体残留，且无活动性出血时结束手术。

2.3 术后观察

2.3.1 出血 出血是腺样体切除术后最常见的并发症，嘱患儿不要用力咳嗽，尽量将分泌物轻轻咳出，勿往下吞咽，减少对胃的刺激。严密观察患儿血压、心率、面色、口唇黏膜颜色变化，交代家长观察患儿吞咽次数,如出现明显吞咽动作，应警惕术后出血。

2.3.2 呼吸及睡眠 为防出血常需行鼻咽部填塞1～2 d，对呼吸和睡眠的影响较大。手术当晚观察呼吸频率及深浅，尤其观察睡眠时打鼾症状有无减轻及消失，以判断上呼吸道通畅情况。

3 结 果

全组手术时间为10～70 min,平均30 min，术中出血5～50 ml,平均20 ml，无一例患者出现腺体残留及术后出血，均未行鼻咽部压迫，消除手术当晚患儿因鼻咽部完全填塞而致的呼吸不畅。术后1周检查鼻咽部，腺样体无残留，圆枕及咽鼓管开口形态正常。术后随访1年，所有患儿鼻腔通气功能改善，睡眠打鼾症状明显减轻甚至消失。

因手术切口疼痛可使患儿食欲下降，射频消融术和常规剥离手术相比，减少了组织损伤，明显减轻切口部位疼痛，患儿于次日可顺利进食流质饮食。

4 讨 论

4.1 正确使用仪器 鼻内镜成像系统摆放于患儿头端，等离子射频消融仪放于术者对侧。正确连接各种仪器管道，保持吸引器通畅，使仪器保持在最佳状态，确保手术顺利进行。

4.2 心理护理 因患儿对手术的恐惧及家长担忧的心理，麻醉前安排家长全程陪护，减少家长及患儿的紧张、恐惧等不良情绪，静脉穿刺时争取患儿的最大配合，减少躁动，提高穿刺成功率，用22G留置针穿刺，成功后用弹力绷带将穿刺部位肢体包扎数圈，防止患儿在复苏过程中自行拔针或因躁动而滑脱。

4.3 体位管理 麻醉成功后，将金霉素眼膏外涂双眼，并用眼贴保护，防止麻醉后角膜干燥及消毒液进入眼内。采用颈仰卧位，头板压低约15°，利于充分暴露术野。患儿双上肢平放于身体两侧，用垂直于手术床的中单包裹后压至患儿身下，双膝关节用约束带固定，松紧适宜。复苏前可由家属陪同做好安抚工作，防患儿坠床风险。

4.4 减少出血 较传统方法，等离子射频消融术出血极少，这是因为同一刀头可同时完成切割及止血，不用更换器械直接止血。40～70 ℃的低温射频电流类似于电灼技术，对手术组织可减少出血促进凝固。同时不宜过早进食较硬、脆食物，避免摩擦创面白膜引起出血。

4.5 等离子射频消融系统使用注意事项 等离子体技术是以特定超低频率电能激发介质NaCl产生等离子体，在40～70 ℃蛋白质可逆变性的温度范围内，靠“等离子体”打断分子键，将蛋白质等生物大分子直接裂解，完成对组织切割、打孔、消融、皱缩和止血等多种功能[2]。因此，保证有充足的生理盐水至关重要，笔者的主要做法是：(1)一般手术使用生理盐水不超过500 ml，做好显著标识，避免和内用液体相混，以防用错药物，并观察用量及时更换；(2)吸引器负压控制在0.04～0.06 MPa间，手术前通过调节器将液体滴速调整好，一般是60滴/min，既可以保证有足够NaCl产生等离子体，也不会在咽腔残留过多盐水；(3)为延长刀头使用寿命，术后需使用高压水枪及高压气枪将刀头的2个腔体中残留液体冲尽，以免损坏刀头，影响使用寿命；(4)等离子刀头为贵重耗材，宜采用低温等离子灭菌，输出导线用无菌内镜套保护，防止扭曲或暴力弯折致导线折断；(5)仪器旁悬挂操作流程、注意事项及保养方法，固定专科护士配合手术。在使用过程中不断向手术医师请教并掌握使用情况，以便改进操作方法，延长使用寿命。

[1] 蔡 晓，甘 青，王绍忠.鼻窦内窥镜下低温等离子治疗腺样体肥大56例[J].中华腔镜外科杂志，2011,4(3)：40-42.

[2] 张天宇.儿童鼾症手术技术进展[J].中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2008，23(2)：82-83.

(2013-11-11收稿 2014-02-20修回)

(责任编辑 岳建华)

金素琴，本科学历，主管护师，E-mail:jinsuq@163.com

314000，武警浙江总队嘉兴医院手术室

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