气管切开烧伤患者痰液病原菌分布及其耐药性分析

胥学冰，史昌乾，张 博，崔晓林，唐亦复，张晓启，张桂全

气管切开烧伤患者痰液病原菌分布及其耐药性分析

胥学冰1，史昌乾2，张 博1，崔晓林1，唐亦复1，张晓启1，张桂全1

目的探讨我院近3年烧伤患者气管切开后痰液病原菌分布及其耐药性，为临床抗感染治疗提供参考依据。方法对2010-10至2013-10烧伤科94例气管切开患者375份痰标本进行细菌培养，根据检验结果对普通细菌、真菌的分布情况及药物敏感状况进行统计，对其菌种分布特点及耐药性进行分析。结果革兰阳性球菌141株占47.5%，革兰阴性杆菌132株占44.4%，真菌24株占8.1%。金黄色葡萄球菌检出率最高，共141株占51.6%，其次是铜绿假单胞菌，共76株占27.8%，醋酸不动杆菌共29株占10.6%。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌有逐年下降的趋势，醋酸不动杆菌有逐年上升的趋势。金黄色葡萄球菌只有万古霉素有较高的抗菌活性，耐药率为14.9%，铜绿假单胞菌对头孢类抗生素呈现出较高的耐药率(超过50%)。结论我院烧伤科气管切开后患者下呼吸道感染的病原菌中，主要为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、醋酸不动杆菌。病原菌具有较高的耐药率。

烧伤；气管切开；下呼吸道感染；细菌耐药

大面积烧伤伴吸入性损伤患者，需早期行气管切开，建立通畅的呼吸通道，解除因烧伤所致呼吸道梗阻。但气管切开后，患者下呼吸道直接向外界开放，易引起获得性下呼吸道感染的发生，增高病死率。因此，开展烧伤科气管切开后患者下呼吸道病原菌的检测和抗生素敏感试验，早期、合理应用抗生素，减少下呼吸道感染和其他并发症，对促进大面积烧伤的成功救治具有重要的临床意义。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 菌株标本来源于武警辽宁总队医院烧伤科2010-10至2013-10收治的94例气管切开患者，其中男63例，女31例，年龄2～87岁。提取气管切开后患者3～20 d的痰标本375份进行细菌培养，共分离出病原菌297株。

1.2 方法

1.2.1 菌株分离培养及鉴定 送检标本按《全国临床检验操作规程》进行分离培养，分离的细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司VITEK32全自动微生物分析仪；真菌经酵母样真菌生化鉴定。

1.2.2 药敏试验 采用国际标准K-B纸片扩散法，药敏纸片包括环丙沙星、阿米卡星、万古霉素、青霉素、氯霉素、亚胺培南、头孢哌酮、头孢吡肟等18种，由英国OXID公司生产。按CLSI 2010年版标准判断药敏结果。

1.3 观察指标 用世界卫生组织细菌耐药性监测网提供的WHONET-5软件进行统计分析，内容包括：(1)细菌培养结果；(2)病原菌构成比；(3)常见病原菌的药敏情况及耐药性变迁。

2 结 果

2.1 细菌培养结果 297株病原菌中，革兰阳性球菌所占比例3年间有逐年下降趋势，革兰阴性杆菌所占比例3年间呈逐年上升趋势；真菌比例亦有逐年上升趋势(表1)。

2.2 病原菌构成比 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、白色念珠菌所占比例有逐年下降的趋势，醋酸不动杆菌、光滑念珠菌所占比例呈逐年上升的趋势。主要病原菌的分布(表2、表3)。

2.3 常见病原菌的药敏情况及耐药性变迁 检出率占前三位的病原菌的耐药率及耐药性变迁情况(表4、表5)。其中金黄色葡萄球菌对红霉素、青霉素、阿莫西林和氨苄青霉素呈高度耐药(100%)，且这3年间无任何变化；对万古霉素虽然呈现低耐药水平，但在2013年有上升趋势；对庆大霉素的耐药率在2012年和2013年虽有下降趋势，但耐药率处在高水平状态。铜绿假单胞菌对环丙沙星耐药率上升幅度较大，对其他抗生素耐药率变化幅度均较小。醋酸不动杆菌分离株对环丙沙星、亚胺培南和美罗培南的耐药率呈上升趋势，对氨曲南则有下降趋势。

3 讨 论

3.1 病原菌分布情况 本研究铜绿假单胞菌检出率相对较高，考虑与以下因素有关：(1)铜绿假单胞菌具有天然耐药性，耐药机制复杂；(2)易附于呼吸道黏膜，不易被吞噬，形成物理屏障[1]；(3)其侵袭性强，易侵入焦痂下成为优势菌群；(4)3代头孢及碳青霉烯类抗生素的广泛应用，使细菌耐药性明显上升。

本研究在治疗大面积烧伤患者时，多早期开展大面积切痂、自体皮移植术，主张早期消灭感染源，封闭创面，消灭了革兰阳性菌生长存活的环境，使得烧伤患者中革兰阳性菌感染比例略有下降。但金黄色葡萄球菌在烧伤感染中所占比例居高不下，考虑与以下因素有关：(1)针对革兰阳性菌的抗生素相对品种单一；(2)大面积烧伤患者多应用磺胺嘧啶银行暴露疗法，抑制了革兰阴性菌，而致革兰阳性菌失控；(3)烧伤患者住院时间长，抗生素的大量应用使金黄色葡萄球菌成为感染的危险因素。

近年来，真菌感染在大面积烧伤患者中并不少见，我科通过预防性应用氟康唑，降低了真菌感染的发生率，特别是白色念珠菌，2011-2013年在烧伤患者感染中所占比例日趋下降。但由于氟康唑的抗菌药性并不覆盖光滑念珠菌，以致该菌在患者真菌感染中所占比例日益升高，成为常见的真菌感染。研究表明，唑类药物的使用及腹部外科手术是光滑念珠菌感染的危险因素[2,3]。对于长时间大量应用广谱、强效抗生素的烧伤患者，及时提取标本送检进行真菌培养，结合患者自身临床症状，就可以达到临床疑似拟诊深部真菌感染的标准[4]。

3.2 病原菌耐药情况 20世纪90年代末，临床常应用红霉素等大环内酯类治疗葡萄球菌感染[5,6]。但随着大环内酯类抗生素在临床上广泛、大量应用，细菌耐药性明显上升，葡萄球菌对大环内酯类抗菌药物尤其是红霉素，耐药越来越严重[7]。万古霉素是目前治疗葡萄球菌感染较重要的药物，Mohnarin 2008年监测结果报告[8]，万古霉素对葡萄菌属及肠球菌仍保持着良好的体外抗菌活性，但目前国外出现了对万古霉素耐药的报道[9,10]。本研究结果表明，金黄色葡萄球菌对万古霉素的敏感性为80.2%，需要引起临床注意。

铜绿假单胞菌的耐药机制是多重作用的结果，且其耐药机制在不断更新。碳青霉烯类药物常为治疗对其他β-内酰胺类抗生素耐药的革兰阴性菌的最后一道防线。2010年中国CHINET铜绿假单胞菌耐药性分析结果为：亚胺培南的耐药率为30.5%[11]。李丰良等[12]监测发现，铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率在六年时间内从8.9%上升至49.5%。本研究铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为50.0%，而且有逐年上升趋势，明显高于国内、外报道，可能与大量使用碳青霉烯类抗生素有关。亚胺培南的大量使用诱导铜绿假单胞菌产生耐药性变异[13]。近期有亚胺培南用药史患者产生耐药的概率是无亚胺培南用药史的24倍[14]。因此，经验性使用亚胺培南要慎重。

国内14所不同地区医院通过临床分离菌进行耐药性监测显示，不动杆菌占革兰阴性菌比例同样在逐年上升(由2005年的12%上升至2010年的16.1%)[15]。全球细菌耐药监测数据显示，不动杆菌位于HAP致病原的第五位，同时其对常用抗菌药物的耐药率逐年提高[16]。本研究分离出的醋酸不动杆菌表现出多重耐药且耐药性高的特点，对多种抗生素耐药性均达到80%以上，却无相对敏感药物，因而给临床治疗带来一定困难。

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(2013-11-11收稿 2014-02-26修回)

(责任编辑 尤伟杰)

Analysisofpathogendistributionanddrug-resistanceinsputumspecimensfromburnpatientsaftertracheotomy

XU Xuebing1，SHI Changqian2，ZHANG Bo1，CUI Xiaolin1，TANG Yifu1，ZHANG Xiaoqi1, and ZHANG Guiquan1. 1.Department of Burn Surgery, Liaoning Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Forces,Shenyang 110034,China；2.Dalian Hospital of Liaoning Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Forces, Dalian 116013,China

ObjectiveTo make reasonable choices of the clinical antibiotics and provide reference for clinical anti-infection treatment according to the data of pathogen distribution and drug-resistance in sputum specimens of burn patients after tracheotomy in recent 3 years in this hospital.MethodsTotally 375 pathogens were isolated from samples of sputum from 94 burn patients after tracheotomy,from October 2010 to October 2013 in Liaoning Provincal Corps Hospital of Chinese People’s Armed Polices. Distribution and susceptibility of bacteria and fungi were statistically analyzed,to set up a database,describing the distribution of the pathogens and the drug-resistance rate of different types of bacteria,and to investigate the change of drug-resistance of common pathogenic bacteria in the 3 years.ResultsIn 297 strains of pathogens,141 isolates were Gram-positive cocci, accounting for 47.5%;132 isolates were Gram-negative bacilli, accounting for 44.4% and 24 isolates were fungi, accounting for 8.1%.The detection rate ofStaphylococcusaureus(SA,141 strains, accounting for 51.6%)was the highest,next wasPseudomonasaeruginosa(PA,76 strains, accounting for 27.8%),and 29 strains ofAcinetobactercalcoacetius(AC) were isolated,accounting for 10.6%.The proportion of SA and PA decreased year by year,while the proportion of AC showed increasing trend year by year.Vancomycin was the only active antibiotics against SA, the drug resistance rate was 14.9%,and PA showed high drug-resistance against cephalosporin antibiotics(more than 50%).AC was highly resistant with the drug resistance rate over 80%.ConclusionsThe pathogens isolated from burn patients with lower respiratory tract infection in recent years in Liaoning Provincal Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police are mainly SA,PA and AC.The problem of bacterial resistance is serious,which shows a high drug-resistance rate.

burns；tracheotomy；lower respiratory infection；bacterial resistance

胥学冰，硕士，副主任医师，E-mail：xxbdoctor@163.com

1. 110034沈阳，武警辽宁总队医院烧伤科；2. 116013，武警辽宁总队医院大连分院

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