无创经皮体外心脏起搏急诊抢救心脏骤停59例

吴 冰，刘晓冰，郑彦宏，崔 勇，张 萍

无创经皮体外心脏起搏急诊抢救心脏骤停59例

吴 冰，刘晓冰，郑彦宏，崔 勇，张 萍

无创心脏起搏； 心脏骤停； 急诊； 心肺复苏

对于心跳骤停(cardiac arrest,CA)心电图表现为室颤与无脉性室速的患者，尽早给予非同步直流电除颤已成为共识[1]，它虽然具有抢救成功率低、病死率高的特点，但抢救技术、方法并无重大突破。尽管在常规心肺复苏的同时，使用人工临时心脏起搏技术可以保证心脏泵血功能，维持有效血流循环，满足脑、心脏等重要脏器的基本血流灌注，提高心肺复苏抢救成功率[1,2]，但是经静脉心脏起搏术(transvenous cardiac pacing，TCP)耗时长，设备要求较高，且需要较高的操作技巧，限制了TCP在急诊抢救中的应用。无创经皮体外心脏起搏技术(noninvasive transcutaneous cardiac pacing，NTCP)是急诊用于抢救严重缓慢心律失常和CA的关键技术之一[3]，在心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)抢救中的应用国内报道较少，我科2012-01至2013-10应用NTCP技术抢救心脏骤停患者59例，效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 59例中，男32例，女27例；年龄12～82岁，平均(61.71±14.67)岁。发现心跳骤停至接受心肺复苏时间为即刻～30 min，平均(10.65±3.53 )min。其中11例为目击下心跳骤停。诊断标准：(1)意识丧失；(2)颈动脉搏动消失；(3)心电监护显示心脏骤停。基础病因：重度颅脑损伤8例，脑血管意外9例，急性心肌梗死17例，各种原因致休克7例，药物中毒5例，肺心病4例，溺水1例，电击伤2例，自缢1例，原因不明5例。按CA发生时间分为<5 min组(21例)，5～10 min组(26例)，>10 min组(12例)。

1.2 抢救方法 所有病例于接诊后常规记录抢救开始时间，积极完善相关检查，纠正可逆致死病因。进行常规心肺复苏：气管插管，呼吸机辅助呼吸，持续胸外心脏按压，出现室颤者给予电除颤，建立双静脉通道，持续心电、血压监测，头戴冰帽，应用多巴胺升压，肾上腺素及阿托品按指南反复应用。对自主循环恢复(return of spontaneous circulation，ROSC)者注意保护重要脏器功能；对复苏10 min自主循环不恢复者给予5%碳酸氢钠100 ml静脉推注。对心电监护显示心脏骤停者应用NTCP。

1.3 起搏器及其操作方法

1.3.1 体外起搏器 采用美国Medtronic LIFEPAK12型心脏监护除颤起搏器，起搏方式VOO，起搏电极板为配套的无创性临时起搏电极板。起搏电极板使用时限为8 h。

1.3.2 体外起搏操作方法 起搏电极板阴极放于前胸壁心尖部(女性应放在紧邻乳房下方)，阳极放于右上胸壁锁骨下方。对体毛过多患者先行剃毛，保证电极板与皮肤紧密相贴、导电良好。连接好心电监护系统,将电极导线连接到起搏器，开启起搏开关，调节起搏频率为80次/min，起搏电流选择140 mA，保证心室夺获。一旦有心室夺获，调小电流直至无夺获(起搏阈值)，在此基础上增加阈电流10%作为维持输出电流。

1.4 观察指标及起搏疗效评价

1.4.1 观察指标 (1)CA时间：自CA发作到接受规范心肺复苏的时间；(2)除颤次数：抢救过程中应用非同步电除颤的累积次数；(3)CPR时间：持续胸外按压累计时间；(4)肾上腺素用量：抢救过程中肾上腺素的总用量；(5)电流：起搏器保证心室夺获输出的最小强度电流；(6)NTCP操作时间：发现心电监护显示心脏骤停至完成起搏电极板放置、调试的时间；(7)ROSC：心肺复苏术后自主心跳恢复或可扪及脉搏并维持20 min以上。

1.4.2 起搏疗效评价 起搏的有效性参照Zoll的评价标准[4]：(1)起搏无效：仅出现脉冲钉样标记而无宽的QRS波和宽大T波；(2)起搏成功：起搏电流成功夺获心室，在钉样标记后紧跟宽的QRS波和宽大T波；(3)临床有效：起搏电流成功夺获心室并可触及大动脉搏动或血压可测得；(4)复苏成功：恢复有效循环和自主呼吸，意识清楚。

1.5 NTCP终止指标 自主心律可以维持正常的血流动力学指标、开始安装经静脉临时心脏起搏器或死亡。

1.7 结果

1.7.1 起搏疗效 本组59例中，起搏无效17例，起搏成功22例，临床有效13例，复苏成功7例，其中6例存活出院。起搏有效率(起搏成功+临床有效+复苏成功)为71.19%，存活率为10.17%(表1)。所有患者未出现皮肤灼伤等并发症。

1.7.2 起搏疗效相关因素分析 起搏无效者与其他患者相比CA时间明显延长，差异有统计学意义(P<0.05)；平均年龄、除颤次数、NTCP操作时间无统计学差异；临床有效者与复苏成功者CA时间都较起搏成功组短，差异有统计学意义(P<0.05)，较起搏无效者明显缩短(P<0.01)。

1.7.3 CA时间对起搏效果的影响 随着CA时间的缩短，(1)肾上腺素用量与CPR持续时间逐渐减少或缩短，CA时间<5 min组较其他两组显著减少或缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；(2) ROSC成功率、存活出院率、起搏有效率等指标明显提高(表2、3)。

注：与起搏无效患者比较， ①P<0.05；②P<0.01

注：与CA>10 min组比较, ①P<0.05，②P<0.01；与CA 5～10 min组比较，③P<0.05，④P<0.01

2 讨 论

CA是临床实践中最严重的危重症之一，是指各种原因造成的心脏泵血功能突然丧失，由此可以引发全身组织器官血流灌注中断而导致严重缺血、缺氧，患者意识迅速丧失，短时间内死亡。CA最常见的病理生理学机制是室颤，其次是无脉性室速和心脏骤停，较少见的是心电-机械分离[5,6]。20世纪50年代以来，伴随CPR理论研究与临床实践的逐步深入，尤其是现代CPR的基本程序：即基础生命支持，高级生命支持和长程生命支持确立后，CPR成功率显著提高，但ROSC后患者的总体预后未取得显著改善，因为心脏、脑对缺氧的耐受性极差，血流灌注中断后易发生缺氧性损害，而且在ROSC后还会发生再灌注损伤，尤其是大脑皮层在血流灌注中断4 min即可发生不可逆损伤[7]。CA发生后每延迟1 min，CPR成功率下降7%～10%，超过10 min抢救成功率几乎为零，尽早接受CPR是抢救成功的关键。但研究显示有效的胸外按压只能保障相当于正常10%的脑血流量和5%的冠脉血流量，无法满足心脏、脑的基本氧需求。对于心脏骤停的患者，除有效的胸外按压和应用复苏药物外，最可靠的手段是人工临时心脏电起搏[8]。

临时心脏起搏可分为TCP、NTCP、心包起搏、经食管起搏4种方式。其中心包起搏因为需要进入心肌的外表面故多用于心脏手术过程中；经食管起搏虽然对于意识清醒的患者有更好的耐受性，但是因为电极稳定性难以保证，因此在急诊室使用较少。在急诊抢救中使用最多的是TCP和NTCP。NTCP适用于各种临床情况，可作为经静脉临时和永久起搏的过渡，英国复苏学会已将它作为高级生命支持的一部分[9]。因其操作简单、疗效确切已成为抢救严重心动过缓和心脏骤停的首选[10]。目前国内在紧急情况下临时心脏起搏仍常规选用经静脉起搏的方式，但多项对照研究[11,12]表明，在急诊抢救心脏骤停患者，TCP与NTCP的起搏成功、临床有效和抢救成功率无明显差异，心室夺获后收缩产生的左心室腔内压力相似，而NTCP产生的心脏排血量高于TCP[13]。本组研究59例中起搏无效17例，起搏成功22例，临床有效13例，复苏成功7例，其中6例存活出院。起搏有效率为71.19%，存活率为10.17%，与文献[11,12]报道的采用TCP抢救的起搏有效率和存活出院率接近。本组完成NTCP所需的时间平均仅为(1.12±0.10) min，且完成操作无需其他设备配合，未出现任何并发症，为进一步抢救治疗争取了时间，非常适用于院内甚至院前现场急诊抢救。NTCP是心脏监护除颤起搏器的固化功能，早期的经皮起搏装置因起搏电流强度大，在起搏心脏时同时引起皮肤和皮下组织的刺激性疼痛，而且根据肌肉的情况很难判断是否成功夺获[14]，使这种技术的临床应用有很大的局限性。笔者在抢救中给予起始高强度电流(140 mA)尽早夺获心室，而后减小至略高于起搏阈值，更加快速、有效；起搏模式选择非同步的VOO可以不受胸外心脏按压产生的肌电信号的影响，避免抑制起搏脉冲的规律发放，起搏有效率达71.19%。目前，国内大多数医院配备的新式除颤仪都具有监护、无创起搏、同步电复律和除颤多重功能，但是多数医院只将其用于心脏电复律和电除颤，而未能有效利用其起搏功能。

本研究还发现，起搏时机对抢救成功率非常重要，CA时间<5 min的21例患者中起搏有效20例(95.24%)、ROSC 14例(66.67%)、最终存活5例(23.81%)；CA时间>5 min的38例中仅有1例电击伤患者存活出院。以上结果提示CA发生后越早接受CPR，起搏有效率越高，肾上腺素用量和CPR时间越少，患者的预后也越好。原因可能是规范的CPR可以满足心脏、脑等重要脏器基本血流灌注与氧的供给，减轻了心脏、脑的缺氧性损害，维持心肌细胞正常的电生理功能，减轻ROSC后的心、脑再灌注损伤，这些是NTCP成功的基础，两者协同可以明显改善心脏骤停患者的预后。

总之，应用NTCP技术抢救心脏骤停患者操作简单、起效迅速、无并发症发生、疗效满意且无需其他设备配合，可以作为车载设备转运携带至现场抢救，对于急诊、院外急救具有很高的临床价值，尤其适合于无条件开展TCP的基层医院和满足武警部队抗震救灾、反恐处突等卫勤保障任务的需要，战时也可在野战医院及战地救护中发挥重大作用。

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(2013-11-03收稿 2014-01-20修回)

(责任编辑 梁秋野)

吴 冰，硕士，主治医师，E-mail：wubingwangjun@163.com

250014济南，武警山东总队医院急诊科

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