IntraLase FS60飞秒激光与Moria M2 微型角膜刀制作LASIK角膜瓣的效果比较

胡雅斌，周跃华，张 晶

IntraLase FS60飞秒激光与Moria M2微型角膜刀制作LASIK角膜瓣的效果比较

胡雅斌，周跃华，张 晶

目的探讨应用IntraLase FS60飞秒激光与Moria M2微型角膜刀制作准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)角膜瓣的特点。方法选取IntraLase FS60组(激光组)患者100例200眼及Moria M2微型角膜刀组(角膜刀组)99例198眼，应用RTVueOCT傅立叶光学相干断层扫描仪分别测量LASIK术后1周每个角膜上0°和90°两条子午线所在截面上特定7个点的角膜瓣厚度。两组角膜瓣预计值均为110 μm。结果术后1周激光组制作的角膜瓣形态均一、规整，形状近似规则的平面, 两条子午线间角膜瓣厚度无明显差异(t=1.582，P=0.114)。角膜刀制作的角膜瓣呈周边厚，中央薄的新月形, 两条子午线间角膜瓣厚度无明显差异(t=1.010，P=0.313)。激光组与角膜刀组相比，仅中央点两者厚度无明显差别，其余各点两者间均存在明显差异(P<0.05)。激光组角膜瓣实际厚度与预计值的差值(7.15±4.89)μm明显小于角膜刀组(18.97±11.56)μm，差异有统计学意义(P<0.01)。结论飞秒激光组制作的LASIK角膜瓣比微型角膜刀制作的LASIK角膜瓣更精确；重现性更好；形态更均一、更规整。

准分子激光角膜原位磨镶术；角膜瓣厚度；飞秒激光；傅立叶光学相干断层扫描

准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)是目前国内外矫正屈光不正的主要方法，具有术后疼痛轻、视力恢复快、不必长期应用糖皮质激素药物等优点[1,2]。LASIK手术中角膜瓣制作的成功与否，是影响手术效果的关键因素。目前角膜瓣的制作主要有两种方法，一种是应用微型角膜刀制作角膜瓣，一种是应用飞秒激光制作角膜瓣。已有研究表明，飞秒激光制作角膜瓣安全性、重现性及可预测性等方面好于角膜刀制作的角膜瓣[3]，但两种方法制作LASIK角膜瓣的其他特点却鲜有比较。因此，笔者利用RTVueOCT傅立叶光学相干断层扫描仪分析应用Intralase飞秒激光和Moria M2微型角膜刀制作LASIK角膜瓣的特点，为屈光手术医师提供一些建议。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2012-03至2012-06在北京同仁医院屈光中心行LASIK手术治疗近视及近视散光并符合入选标准的患者共199例(398眼)，其中采用Intralase飞秒激光(激光组)100例200眼及采用Moria M2微型角膜刀(角膜刀组)99例198眼，采用何种方法均依据患者自愿选择的原则。

入选标准：(1)年龄≥18岁；(2)屈光度数稳定2年以上；(3)停戴软性角膜接触镜2周以上或硬性透气性接触镜4周以上；(4)能配合RTVueOCT傅立叶光学相干断层扫描仪检查，并有条件按时随访者。排除标准：圆锥角膜及疑似圆锥角膜，角膜营养不良，其他眼部手术及眼外伤史，青光眼，严重眼底病变，弱视，以及能影响角膜伤口愈合的全身系统性病变(如糖尿病、胶原病等)。术前所有患者被告知手术过程及相关并发症并签署手术同意书。术前基本情况见表1，术前两组患者年龄、等效球镜度、角膜厚度及角膜曲率组间差异无显著统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 常规检查并记录相关资料，包括裸眼视力、最佳矫正视力、裂隙灯眼前节检查、非接触性眼压计测量眼压、间接镜眼底检查、电脑验光、显然验光、散瞳验光、角膜曲率、超声角膜测厚和角膜地形图。术前应用左氧氟沙星液滴双眼3 d，4次/d。

1.2.2 手术方法 分别采用激光组飞秒激光机和Moria 微型角膜刀制作角膜瓣，激光消融采用美国VISX公司的VISX S4型准分子激光机大小光斑结合方式进行准分子激光切削，所有手术均由同一医师完成。飞秒激光制作角膜瓣组：预计角膜瓣厚度均为110 μm ，角膜瓣直径均为8.5 mm，边缘切削角度为70°，角膜瓣的蒂位于上方；角膜刀制作角膜瓣组：使用的是法国Moria公司的Moria M2微型角膜刀，刀头为110 (Moria Antony, France)，-20刀片( Med-Logics Inc,CA, USA)。预计中央角膜瓣厚度均为110 μm ，角膜瓣直径设定均为8.5～9.0 mm，角膜瓣的蒂位于上方。

1.2.3 术后处理 应用0.1%氟米龙滴眼液4次/d，每3 d后依患者情况酌情减量，2周后停用，左氧氟沙星眼水和人工泪液滴眼液点眼4次/d， 2周后停用，并嘱术后定期复诊。

1.3 眼前节相干光断层扫描 应用傅立叶光学相干断层扫描仪分析飞秒激光和角膜刀110刀头联合-20刀片制作LASIK角膜瓣的特点，获得位于任意经线上的角膜截面断层摄影照片(图1)。同一个有经验的技师测量了LASIK术后1 d、1周和1个月，每个角膜上0°和90°两条经线所在截面的OCT影像图(图2 )。同一技师应用系统软件中的RTVue软件工具在每个截面图上特定的7个点位标定角膜瓣的厚度，该技师并不知道所标定角膜瓣的预计厚度。每条经线所在截面上特定7点的选取方法如下：一个点位于角膜中央区(距离角膜顶点±0.5 mm之间的一点)，距角膜中央1、2、3 mm分别标记6个点(图2)，即从角膜瓣周边到中央再到周边分别设为-3，-2，-1，0，1，2，3。

1.4 统计学处理 使用SPSS13.0统计软件。术后角膜瓣厚度相关参数比较采用两独立样本的t检验或多个独立样本的方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后1周角膜瓣平均厚度及变化范围 测量了LASIK术后1 d、1周和1个月的角膜瓣厚度。因术后1 d角膜瓣明显水肿，比实际角膜瓣厚度偏厚；术后1个月角膜瓣与基质床的交界面反光效果减弱，交界面辨别有一定的难度，故选择术后1周的角膜瓣作为研究对象。术后1周，角膜瓣中央区角膜瓣厚度激光组与角膜刀组比较差异无统计学意义。全角膜瓣的平均厚度为(110.21±6.87)μm ，角膜上0°和90°两条子午线的角膜瓣的平均厚度分别为(110.34±7.11)μm，(110.08±7.03)μm ；角膜刀组中央区角膜瓣厚度均值为(110.39±15.07) μm和(111.16±15.14) μm，平均为(110.78±15.11) μm，全角膜瓣的平均厚度(124.92±15.36)μm ，角膜上0°和90°两条子午线的角膜瓣的平均厚度分别为(125.00±15.50)μm，(124.84±15.38) μm。不同子午线方向各点角膜瓣厚度比较，见表2。

2.2 术后1周角膜瓣厚度与预计值差值的比较 由表3可知，激光组角膜瓣实际厚度与预计值的差值(7.15±4.89)μm明显小于角膜刀组(18.97±11.56)μm，差异有统计学意义(P<0.01)。激光组 200眼2800个测量点与预计值差值小于等于10 μm的测量点有2560个约占全部2800个测量点的91.4%。 角膜刀组198眼2772个测量点与预计值差值小于等于10 μm的测量点有 1026个约占全部2772 个测量点的37.00%；角膜刀组有184个测量点与预计值厚度差异大于40 μm，约占全部的6.73% 。

3 讨 论

LASIK通过飞秒激光或者微型角膜刀制作一个较薄的板层角膜瓣，然后，掀开角膜瓣，在角膜基质床上进行准分子激光消融矫正屈光不正。手术中，制作一个形状规整、厚度均一、预测性较好的角膜瓣是手术的关键步骤。角膜瓣过薄，易出现钮扣瓣等角膜瓣相关并发症；角膜瓣过厚，则可能造成残留基质床厚度偏薄，术后有并发圆锥角膜的危险。因此整个角膜瓣的形态学研究及其对术后视觉质量的影响，已引起了人们更多的关注。本研究应用前节OCT对角膜上0°、90°两条经线上的角膜瓣厚度做了测量并进行分析，以探讨飞秒激光与微型角膜刀制作LASIK角膜瓣的特点。

OCT问世以前，非接触性精确测量角膜瓣的形态很难获得。本研究中使用的RTVue OCT是目前惟一采用全自动操作模式的前后节一体OCT[4，5]，其具有高速的扫描频率26 000轴向扫描/s，RTVueOCT不需要眼晴与仪器的接触，因此排除了对角膜的压力可能引起的角膜变形，避免了因检查给患者造成的不适感，也避免了因此造成的感染和损伤，降低了操作难度，更重要的是它能分辨角膜的部分结构，其中上下反光增强的两层分别为上皮细胞层和内细胞层，中间反光弱的部分为基质层，由于角膜瓣与基质床交界面的反光效应，LASIK角膜瓣的交界面能够清楚的显现[6]。可观察并测量LASIK术后角膜上任一点的角膜瓣厚度[7,8]，并且可通过RTVueOCT直接观察角膜瓣的状态及愈合情况，分析术后角膜剖面的并发症，如角膜瓣微皱褶等，并可用其提供的角膜上皮、角膜瓣和残余基质厚度三维图像，对术后及需二次手术者提供高价值的参考。

本研究测量了LASIK术后1 d、1周和1个月的角膜瓣厚度。因为术后1 d角膜瓣存在明显水肿现象，比实际角膜瓣厚度偏厚；术后1个月角膜瓣与基质床的交界面反光效果减弱，交界面辨别有一定的难度，故选择术后1周的角膜瓣作为研究对象。研究结果显示，飞秒激光制作角膜瓣具有更好的重现性。术后1周，应用飞秒激光制作的角膜瓣的形态均一、规整，形状近似规则的平面，与预计值非常接近。微型角膜刀制作的角膜瓣呈中间薄，周边厚，形状近似一弯月形透镜。本研究的结果与Stahl等[3]研究的结果相一致。

角膜瓣制作的精确性是LASIK手术成功的关键，为维持术后角膜强度，同时避免角膜瓣过薄带来的一系列术中和术后并发症，特别是避免医源性圆锥角膜的发生，角膜基质床的厚度最少要保留250 μm以上。术前预计基质床的厚度是通过计算术前角膜厚度与预计角膜瓣厚度和激光消融的角膜厚度之差所得，如果预计角膜瓣厚度和实际厚度差别过大则会增加手术的风险，尤其是对于一些术前角膜厚度过薄的患者。

本研究结果可见，飞秒激光组角膜瓣实际厚度与预计值的差值明显小于角膜刀组，差异有统计学意义。由此可见，飞秒激光组明显优于角膜刀组。激光和角膜刀制作角膜瓣的过程不同，原理不一样，即飞秒激光切削方式是先进行角膜板层切削再进行边缘切削；而角膜刀制作角膜瓣切削方式是从边缘向中央逐渐进行，切削方式的不同对于角膜基质床的几何力学上的影响不同，因此角膜瓣的形态及预测性存在差异。

Tran等[9]发现，术后高阶像差在角膜刀组比飞秒激光组明显增高。这就使得飞秒激光辅助的LASIK手术比角膜刀辅助的LASIK手术，术后视觉质量更好。飞秒激光制作角膜瓣更安全更精确术后视觉质量更好，角膜瓣生物力学稳定性高，必将进一步推动屈光手术的发展。

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(2013-10-19收稿 2014-01-15修回)

(责任编辑 岳建华)

ComparisonofthemorphologyofflapscreatedbyIntraLaseFS60femtosecondlaserandMoriaM2mechanicalmicrokeratome

HU Yabin, ZHOU Yuehua, and ZHANG Jing. Beijing Tongren Eye Center, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100730, China

ObjectiveTo assess and compare the morphology of laserinsitukeratomileusis (LASIK) flaps created by Intralase FS60 femtosecond laser and the Moria M2 microkeratome.Methods199 patients were evaluated and 200 eyes in Intralase group and 198 eyes in the microkeratome group. The RTVue optical coherence tomography (OCT) device was used to measure the morphology of LASIK flaps one week postoperatively. Nominal flap thickness was 110 μm for all four FS systems.ResultsThe flaps in the Intralase group were regular and uniform, showing an almost planar configuration, and the difference of flap thicknesses in the horizontal and vertical meridians was not significant (t=1.582,P=0.114). The flaps created with the Moria M2 microkeratome were thinnest in the central zone. Thickness increased towards the periphery, resulting in a meniscus shape. The difference of flap thicknesses in the horizontal and vertical meridians was not significant (t=1.010,P=0.313). The mean deviation between the achieved and attempted flap thickness was smaller in the Intralase group (7.15±4.89) μm than that in the Moria M2 group (18.97±11.56) μm (P<0.01).ConclusionsThe morphologies of flaps created by Intalase femtosecond laser are more uniform and accurate than those created by the Moria M2 microkeratome.

laserinsitukeratomileusis; flap thickness; femtosecond laser; Fourier-domain optical coherence tomography

胡雅斌，本科学历，技师，E-mail:eve821221@hotmail.com

100730，首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心

周跃华，E-mail：yh0220@yahoo.com

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